2021년 수막구균 감염증 관리지침

Ⅰ. 총 론

Ⅲ. 부 록

2022년 수막구균 감염증 관리지침

Part Ⅲ

부 록

1. 감염병 발생 신고(보고) 서식

2. 감염병환자등 사망(검안) 신고서

3. 병원체 검사결과 신고(보고)서

4. 감염병 환자 등의 명부

5. 검체 시험의뢰서

6. 수막구균 감염증 역학조사서

7. 수막구균 감염증 접촉자 명단 양식

8. 입원(격리)비용 신청서

부록 1	감염병 발생 신고(보고) 서식

감염병 발생 신고서
※ 뒤쪽의 신고방법 및 작성방법에 관한 안내를 읽고 작성하시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.	(앞쪽)
수신자: [ ]질병관리청장 [ ] 보건소장
[환자의 인적사항]
성명	주민(외국인)등록번호
(만 19세 이하인 경우 보호자 성명)	성별 [ ]남 [ ]여
전화번호	휴대전화번호
주소
[ ]거주지 불명 [ ]신원 미상	직업
[감염병명]
제1급	[ ]에볼라바이러스병	[ ]마버그열	[ ]라싸열	[ ]크리미안콩고출혈열
[ ]남아메리카출혈열	[ ]리프트밸리열	[ ]두창	[ ]페스트
[ ]탄저	[ ]보툴리눔독소증	[ ]야토병
[ ]신종감염병증후군(증상 및 징후: )
[ ]중증급성호흡기증후군(SARS)	[ ]중동호흡기증후군(MERS)
[ ]동물인플루엔자 인체감염증	[ ]신종인플루엔자	[ ]디프테리아
제2급	[ ]수두(水痘)	[ ]홍역(紅疫)	[ ]콜레라	[ ]장티푸스
[ ]파라티푸스	[ ]세균성이질	[ ]장출혈성대장균감염증
[ ]A형간염	[ ]백일해(百日咳)	[ ]유행성이하선염(流行性耳下腺炎)
[ ]풍진(風疹, [ ]선천성 풍진 [ ]후천성 풍진)	[ ]폴리오	[ ]수막구균 감염증
[ ]b형헤모필루스인플루엔자	[ ]폐렴구균 감염증	[ ]한센병
[ ]성홍열	[ ]반코마이신내성황색포도알균(VRSA) 감염증
[ ]카바페넴내성장내세균속균종(CRE) 감염증	[ ]E형간염
제3급	[ ]파상풍(破傷風)	[ ]B형간염	[ ]일본뇌염	[ ]C형간염
[ ]말라리아	[ ]레지오넬라증	[ ]비브리오패혈증	[ ]발진티푸스
[ ]발진열(發疹熱)	[ ]쯔쯔가무시증	[ ]렙토스피라증	[ ]브루셀라증
[ ]공수병(恐水病)	[ ]신증후군출혈열(腎症侯群出血熱)
[ ]크로이츠펠트-야콥병(CJD) 및 변종크로이츠펠트-야콥병(vCJD)
[ ]황열	[ ]뎅기열	[ ]큐열(Q熱)	[ ]웨스트나일열
[ ]라임병	[ ]진드기매개뇌염	[ ]유비저(類鼻疽)	[ ]치쿤구니야열
[ ]중증열성혈소판감소증후군(SFTS)	[ ]지카바이러스 감염증
[감염병 발생정보]
발병일	년 월 일	진단일	년 월 일	신고일	년 월 일
확진검사결과 [ ]양성 [ ]음성 [ ]검사 진행중 [ ]검사 미실시	입원여부	[ ]외래 [ ]입원 [ ]그 밖의 경우
환자 등 분류 [ ]환자 [ ]의사환자 [ ]병원체보유자 [ ]검사 거부자 [ ]그 밖의 경우
비고(특이사항)
사망여부 [ ]생존 [ ]사망
[신고의료기관 등]
요양기관번호	요양기관명
주소	전화번호
진단 의사 성명 (서명 또는 날인)	신고기관장 성명
[보건소 보고정보]
국적(외국인만 해당합니다)
환자의 소속기관명	환자의 소속기관 주소
추정 감염지역 [ ]국내
[ ]국외(국가명: / 체류기간: ~ / 입국일: 년 월 일)
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)

신고방법

1. 제1급감염병의 경우에는 즉시 질병관리청장 또는 관할 보건소장에게 구두, 전화 등의 방법으로 알린 후 질병관리청장 또는 관할 보건소장에게 신고서를 제출해야 하고, 제2급감염병 및 제3급감염병의 경우에는 24시간 이내에 질병관리청장 또는 관할 보건소장에게 신고서를 제출해야 합니다. 다만, 이미 신고한 감염병환자 중 확진검사결과 또는 환자 등 분류정보가 변경되거나 환자가 아닌 것으로 확인된 경우에는 반드시 그 결과를 변경하여 신고하거나 관할 보건소로 통보해야 합니다.

2. 감염병에 따라 환자상태 및 감염병 원인 파악을 위한 추가정보를 요청할 수 있습니다.

3. 감염병 발생을 신고하기 전에 환자가 사망한 경우에는 감염병 발생 신고서와 감염병환자등 사망(검안) 신고서를 모두 작성하여 신고해야 하며, 감염병 발생을 신고한 후에 환자가 사망한 경우에는 감염병환자등 사망(검안) 신고서만 작성하여 신고합니다.

4. 제2급감염병 중 결핵은 「결핵예방법」에서 정하는 방법에 따라, 제3급감염병 중 후천성면역결핍증은 「후천성면역결핍증 예방법」에서 정하는 방법에 따라 별도로 발생 및 사망을 신고합니다.

5. 제4급감염병(표본감시대상감염병)이 발생한 경우에는 표본감시의료기관으로 지정된 보건의료기관이나 그 밖의 기관 또는 단체의 장이 질병관리본부장이 정하는 별도의 서식으로 7일 이내에 신고해야 합니다.

6. 팩스 또는 정보시스템[질병보건통합관리시스템(http://is.kdca.go.kr) 내 감염병웹신고]을 통해 신고합니다.

7. 관할 의료기관 등으로부터 신고 받은 보건소에서는 환자의 주민등록주소지 관할 보건소로 이전 보고합니다.

작성방법

[수신자] 해당되는 수신자에 √표하고, 수신자가 보건소장인 경우에는 빈칸에 보건소의 관할 지역을 적습니다.

[환자의 인적사항]

(1) 성명: 만 19세 이하인 경우에는 환자의 성명과 보호자의 성명을 함께 적습니다(외국인의 경우에는 영문으로 적을 수 있습니다).

(2) 주민(외국인)등록번호: 주민등록번호 13자리를 적습니다(외국인의 경우에는 외국인등록번호를 적습니다).

[감염병명] 해당하는 감염병명에 √ 표를 하며, 제1급감염병 중 신종감염병증후군의 경우에는 괄호 안에 그 증상 및
징후를 적습니다.

[감염병 발생정보]

(1) 발병일: 환자의 증상이 시작된 날짜를 적습니다(병원체보유자의 경우에는 발병일이 없으므로 “0000-00-00”을 적습니다).

(2) 진단일: 신고의료기관 등에서 해당 감염병으로 처음 진단한 날짜를 적습니다.

(3) 신고일: 신고의료기관 등에서 관할 보건소로 처음 신고한 날짜를 적습니다(팩스를 통해 신고하는 경우에는 팩스 송신일을, 정보시스템을 통해 신고하는 경우에는 정보시스템 입력일을 적습니다).

(4) 확진검사결과: 질병관리청장이 고시한 「감염병의 진단기준」을 참고하여 해당되는 곳에 √표를 합니다.

(5) 환자 등 분류: 검사결과 해당 감염병환자등이 아닌 것으로 확인된 경우에는 “그 밖의 경우”란에 √표를 합니다.

(6) 사망여부: 감염병환자등이 사망한 경우 “사망”란에 √표를 하며, 별지 제1호의4서식의 “감염병환자등 사망(검안) 신고서”를 함께 작성하여 신고합니다.

[신고의료기관 등]

(1) 신고인이 의료기관에 소속된 경우에는 요양기관 정보, 감염병을 진단한 의사의 성명 및 의료기관장의 성명을 적고, 신고인이 의료기관에 소속되지 않은 경우에는 신고인이 소속된 기관의 주소·전화번호와 감염병을 진단한 의사의 성명 및 소속기관장의 성명을 적습니다.

(2) 정보시스템을 이용하는 경우에는 “요양기관검색” 버튼을 이용하여 해당 기관을 선택하면 요양기관번호, 전화번호, 주소, 신고기관장 성명이 자동으로 입력됩니다.

[보건소 보고정보]

(1) 환자의 소속기관명 및 주소: 환자가 소속된 직장(사업장), 학교(어린이집 및 유치원을 포함합니다) 및 군부대 등의 기관명과 주소를 적습니다.

(2) 국적: 외국인의 경우에만 본인의 국적을 적습니다.

(3) 추정 감염지역: 국외 체류 중 감염된 것으로 추정되는 경우에는 “국외”란에 √표를 하고, 국가명(체류국가가 여러 개인 경우에는 감염되었을 것으로 추정되는 국가명을 적습니다), 체류기간 및 입국일자를 적습니다.

부록 2	감염병환자 등 사망(검안) 신고서

감염병환자등 사망(검안) 신고서
※ 뒤쪽의 신고방법 및 작성방법에 관한 안내를 읽고 작성하시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.											(앞쪽)
수신자: [ ]질병관리청장 [ ] 보건소장
[환자의 인적사항]
성명						주민(외국인)등록번호
(만 19세 이하인 경우 보호자 성명)						성별 [ ]남 [ ]여
전화번호
주소
[ ]거주지 불명 [ ]신원 미상						직업
[감염병명]
제1급	[ ]에볼라바이러스병			[ ]마버그열			[ ]라싸열			[ ]크리미안콩고출혈열
	[ ]남아메리카출혈열			[ ]리프트밸리열			[ ]두창			[ ]페스트
	[ ]탄저			[ ]보툴리눔독소증			[ ]야토병
	[ ]신종감염병증후군(증상 및 징후: )
	[ ]중증급성호흡기증후군(SARS)						[ ]중동호흡기증후군(MERS)
	[ ]동물인플루엔자 인체감염증						[ ]신종인플루엔자			[ ]디프테리아
제2급	[ ]수두(水痘)			[ ]홍역(紅疫)			[ ]콜레라			[ ]장티푸스
	[ ]파라티푸스			[ ]세균성이질			[ ]장출혈성대장균감염증
	[ ]A형간염			[ ]백일해(百日咳)			[ ]유행성이하선염(流行性耳下腺炎)
	[ ]풍진(風疹, [ ]선천성 풍진 [ ]후천성 풍진)						[ ]폴리오			[ ]수막구균 감염증
	[ ]b형헤모필루스인플루엔자						[ ]폐렴구균 감염증			[ ]한센병
	[ ]성홍열			[ ]반코마이신내성황색포도알균(VRSA) 감염증
	[ ]카바페넴내성장내세균속균종(CRE) 감염증						[ ]E형간염
제3급	[ ]파상풍(破傷風)			[ ]B형간염			[ ]일본뇌염			[ ]C형간염
	[ ]말라리아			[ ]레지오넬라증			[ ]비브리오패혈증			[ ]발진티푸스
	[ ]발진열(發疹熱)			[ ]쯔쯔가무시증			[ ]렙토스피라증			[ ]브루셀라증
	[ ]공수병(恐水病)			[ ]신증후군출혈열(腎症侯群出血熱)
	[ ]크로이츠펠트-야콥병(CJD) 및 변종크로이츠펠트-야콥병(vCJD)
	[ ]황열			[ ]뎅기열			[ ]큐열(Q熱)			[ ]웨스트나일열
	[ ]라임병			[ ]진드기매개뇌염			[ ]유비저(類鼻疽)			[ ]치쿤구니야열
	[ ]중증열성혈소판감소증후군(SFTS)						[ ]지카바이러스 감염증
[사망원인] ※ (나)(다)(라)에는 (가)와의 직접적ㆍ의학적 인과관계가 명확한 것만을 적습니다.
(가) 직접사인								발병부터 사망까지의 기간
(나) (가)의 원인
(다) (나)의 원인
(라) (다)의 원인
(가)부터 (라)까지의 사망 원인 외의 그 밖의 신체 상황
수술의 주요 소견								사망일
해부(또는 검안)의 주요 소견
[신고의료기관 등]
요양기관번호								요양기관명
주소								전화번호
진단 의사 성명 (서명 또는 날인)								신고기관장 성명
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)

신고방법

1. 제1급감염병환자가 사망한 경우에는 즉시 질병관리청장 또는 관할 보건소장에게 구두, 전화 등의 방법으로 알린 후 질병관리청장 또는 관할 보건소장에게 신고서를 제출해야 하고, 제2급감염병환자 및 제3급감염병환자가 사망한 경우에는 24시간 이내에 질병관리청장 또는 관할 보건소장에게 신고서를 제출해야 합니다.

2. 감염병에 따라 환자상태 및 감염병 원인 파악을 위한 추가정보를 요청할 수 있습니다.

3. 제2급감염병 중 결핵은 「결핵예방법」에서 정하는 방법에 따라, 제3급감염병 중 후천성면역결핍증은 「후천성면역결핍증 예방법」에서 정하는 방법에 따라 별도로 발생 및 사망을 신고합니다.

4. 감염병 발생을 신고하기 전에 환자가 사망한 경우에는 감염병 발생 신고서와 감염병환자등 사망(검안) 신고서를 모두 작성하여 신고해야 하며, 감염병 발생을 신고한 후에 환자가 사망한 경우에는 감염병환자등 사망(검안) 신고서만 작성하여 신고합니다.

작성방법

[수신자] 해당되는 수신자에 √표를 하고, 수신자가 보건소장인 경우에는 빈칸에 보건소의 관할 지역을 적습니다.

[환자의 인적사항]

(1) 성명: 만 19세 이하인 경우에는 환자의 성명과 보호자의 성명을 함께 적습니다(외국인의 경우에는 영문으로 적을 수 있습니다).

(2) 주민(외국인)등록번호: 주민등록번호 13자리를 적습니다(외국인의 경우에는 외국인등록번호를 적습니다).

※ 질병보건통합관리시스템(http://is.kdca.go.kr)을 이용한 사망신고의 경우에는 감염병 발생 신고서에 기재된 환자의 인적사항이 자동으로 입력됩니다.

[감염병명] 해당하는 감염병명에 √표를 하며, 제1급감염병 중 신종감염병증후군의 경우에는 괄호 안에 그 증상 및
징후를 적습니다.

[신고의료기관 등]

(1) 신고인이 의료기관에 소속된 경우에는 요양기관 정보, 감염병을 진단한 의사의 성명 및 의료기관장의 성명을 적고, 신고인이 의료기관에 소속되지 않은 경우에는 신고인이 소속된 기관의 주소·전화번호와 감염병을 진단한 의사의 성명 및 소속기관장의 성명을 적습니다.

(2) 정보시스템을 이용하는 경우에는 “요양기관검색” 버튼을 이용하여 해당 기관을 선택하면 요양기관번호, 전화번호, 주소, 신고기관장 성명이 자동으로 입력됩니다.

부록 3	병원체 검사결과 신고(보고)서

병원체 검사결과 신고서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
수신자: [ ]질병관리청장 [ ] 보건소장
[의뢰기관]
의뢰기관명	담당자(또는 주치의) 성명
주소
[검체정보]
성명 성별 [ ]남 [ ]여	생년월일 년 월 일
등록번호	진료과 명:
검체종류 [ ]혈액 [ ]대변 [ ]인두도말 [ ]뇌척수액 [ ]가래 [ ]그 밖의 검체
검사방법 [ ]배양검사 [ ]유전자 검출검사 [ ]항체ㆍ항원 검출검사 [ ]현미경검사 [ ]신속진단키트 [ ] 그 밖의 방법
[감염병 원인 병원체명]
제1급 감염병 원인 병원체	[ ] 에볼라바이러스(Ebola virus) [ ] 마버그바이러스(Marburg virus) [ ] 라싸바이러스(Lassa virus) [ ] 크리미안콩고출혈열바이러스(Crimian-Congo haemorrhagic fever virus) [ ] 남아메리카출혈열바이러스(South American haemorrhagic fever virus) [ ] 리프트밸리열바이러스(Rift Valley fever virus) [ ] 두창 바이러스(Variola virus) [ ] 페스트균(Yersinia pestis)	[ ] 탄저균(Bacillus anthracis) [ ] 보툴리눔균(Clostridium botulinum) [ ] 야토균(Francisella tularensis) [ ] 중증 급성호흡기 증후군 코로나 바이러스(SARS coronavirus) [ ] 중동호흡기증후군 코로나 바이러스(MERS coronavirus) [ ] 동물인플루엔자바이러스(Animal influenza virus) [ ] 디프테리아균(Corynebacterium diphtheriae)
제2급 감염병 원인 병원체	[ ] 결핵균(Mycobacterium tuberculosis complex) [ ] 수두 바이러스(Varicella zoster virus) [ ] 홍역 바이러스(Measles virus) [ ] 콜레라균(Vibrio cholerae O1, O139) [ ] 장티푸스균(Salmonella Typhi) [ ] 파라티푸스균(Salmonella Paratyphi A, B, C) [ ] 이질균(Shigella Spp.) [ ] 장출혈성대장균(Enterohemorrhagic E. Coli) [ ] A형간염 바이러스(Hepatitis A virus) [ ] 백일해균(Bordetella pertussis) [ ] 유행성이하선염 바이러스(Mumps virus)	[ ] 풍진 바이러스(Rubella virus) [ ] 폴리오 바이러스(Polio virus) [ ] 수막염균(Neisseria meningitidis) [ ] 헤모필루스 인플루엔자균(Haemophilus influenzae type b) [ ] 폐렴구균(Streptococcus pneumoniae(invasive)) [ ] 한센간균(Mycobacterium leprae) [ ] 베타용혈성연쇄구균(GroupA β-hemolytic Streptococci) [ ] 반코마이신내성황색포도알균 (Vancomycin-resistant Staphylococcus aureus) [ ] 카바페넴내성장내세균속균종 (Carbapenem-resistant Enterobacteriaceae) [ ] E형간염 바이러스(Hepatitis E virus)
제3급 감염병 원인 병원체	[ ] 말라리아 원충([ ]P. falciparum [ ]P.vivax [ ]P.ovale [ ]P.malariae [ ] P.knowlesi )
[ ] 파상풍균(Clostridium tetani) [ ] B형간염 바이러스(Hepatitis B virus) [ ] 일본뇌염 바이러스(Japanese encephalitis virus) [ ] C형간염 바이러스 (Hepatitis C viirus) [ ] 레지오넬라균(Legionella spp.) [ ] 비브리오 패혈증균(Vibrio vulnificus) [ ] 발진티푸스균(Rickettsia prowazekii) [ ] 발진열 리케치아(Rickettsia typhi) [ ] 오리엔시아 쯔쯔가무시균(Orientia tsutsugamushi) [ ] 렙토스피라균(Leptospira spp.) [ ] 브루셀라균(Brucella spp.) [ ] 공수병 바이러스(Rabies virus)	[ ] 한탄 바이러스/서울 바이러스(Hantan virus or Seoul virus) [ ] 황열 바이러스(Yellow fever virus) [ ] 뎅기 바이러스(Dengue virus) [ ] 큐열균(Coxiella burnetii) [ ] 웨스트나일 바이러스(West nile virus) [ ] 보렐리아속균 (Borrelia spp.) - 라임병 [ ] 진드기 매개뇌염 바이러스(Tick-borne Encephalitis virus) [ ] 유비저균(Burkholderia pseudomallei) [ ] 치쿤구니야 바이러스(Chikungunya virus) [ ] SFTS 바이러스(SFTS bunyavirus) - 중증열성혈소판감소증후군 [ ] 지카바이러스(Zika virus)
[감염병 발생정보]
검체의뢰일	년 월 일	진단일	년 월 일	신고일	년 월 일
[검사기관]
기관번호	기관명	전화번호
기관 주소
진단 의사(검사자) 성명 (서명 또는 날인)	진단기관장 성명
[보건소 보고정보]
감염병 환자 신고여부	[ ]네 [ ]아니오(사유: )
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

부록 4	감염병환자등의 명부

부록 5	검체 시험의뢰서

(      ) 검체 시험의뢰서

처리기간

「질병관리청 시험검사 등에 관한 고시」에 따른 처리기간을 참고하시기 바랍니다.

의뢰기관

의료기관명

담당자 성명

담당자 연락처

주  소

(전화번호:                     )

(팩스번호:                     )

환자

성  명
(또는 관리번호)

생년월일

성  별

발병일

검체채취일

검체 종류(수량)

시험항목

검체 채취 구분
(1차 또는 2차)

담당의사소견서

담당의사：              (서명 또는 인)

「질병관리청 시험의뢰규칙」 제4조에 따라 위와 같이 시험을 의뢰합니다.

년         월         일

의뢰기관의 장     [인]

질병관리청장  귀하

※ 첨부자료

1. 검사대상물

2. 그 밖에 시험에 필요한 자료

유의사항

1. 의뢰인은 「의료법」에 따른 의료기관이어야 하며, 의료기관장의 직인을 날인합니다.

2. 의뢰기관의 전화번호는 결과회신이 가능한 번호로 기재하여 주시기 바랍니다.

3. 후천성면역결핍증(AIDS)의 경우, 환자의 성명 대신 관리번호를 기재하여 주시기 바랍니다.

4. 검체 종류(수량)란에는 검체의 종류와 종류별 수량을 함께 기재하여 주시기 바랍니다. [예: 혈액(2개)]

처리 절차

	의뢰서 작성	□	접수	□	시험ㆍ검사	□	결재	□	성적서 발급

의뢰인

질병관리청(담당부서)

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡]]

부록 6	수막구균 감염증 역학조사서

시‧도		시‧군‧구				조사년월일							개인번호

수막구균 감염증 역학조사서

▶ 기관정보

조사자명

연락처

시도

보건소

조사일

신고자 1

신고자명

신고의료기관

연락처

신고일

년   월    일

신고자 2

신고자명

신고의료기관

연락처

신고일

년   월    일

1. 일반적 특성

1.1 환자성명

1.2 생년월일

년   월   일

1.3 연락처

(관계:            )

-      -

1.4 성별

○ 남

○ 여

1.5 연령

만       세

1.6 국적

○ 국내

○ 국외(국가명:     )

1.8 현거주지

도로명 주소:

▢ 실거주지가 주민등록 주소지와 동일합니다.

도로명주소:

▶ 집단생활 여부: ○ 예 (시설명:                    )       ○ 아니오

※ 직장 등의 사유로 주민등록상 주소와 다른 지역에 거주하거나, 환자와 보호자의 조소지가 다른
경우 환자가 실제 거주하는 주소지를 추가 입력

1.9 직업

① ○ 학생 (○ 어린이집 ○ 유치원 ○ 초등학교   ○ 중학교  ○ 고등학교  ○ 대학교 )

①-1 학원을 다니는가? ○ 예   ○ 아니오  ○ 모름

② ○ 교사  (○ 어린이집 ○ 유치원 ○ 초등학교   ○ 중학교  ○ 고등학교  ○ 대학교  ○ 학원)

▶ 1.9.1 학생 또는 교사인 경우

1.9.1.1 분류 (해당모두v표)	1.9.1.2 학교(학원)명	1.9.1.3 학년/반(학과)	1.9.1.4 소재지(연락처)	1.9.1.5 마지막등교날짜
□ 학교			(연락처: )	월 일
□ 유치원			(연락처: )	월 일
□ 어린이집			(연락처: )	월 일
□ 학원			(연락처: )	월 일
□ 기타			(연락처: )	월 일

③ ○ 보건의료종사자(의사, 간호사, 등)

④ ○ 군인

⑤ ○ 기타 (                   )

▶ 1.9.2 보건의료종사자, 군인, 기타인 경우

1.9.2.1 소속명	1.9.2.2 소재지(상세주소)	1.9.2.3 연락처	1.9.2.4 마지막방문날짜
			월 일
			월 일

1.10

형제/자매여부

○ 있음                  ○ 없음

▶ 있는 경우  : 1.10.1 인원 수 (             ) 명

구분	1.10.2 연령	1.10.3 성별
1	세	○ 남 ○ 여
2	세	○ 남 ○ 여
3	세	○ 남 ○ 여
4	세	○ 남 ○ 여

1.11 기저 질환

○ 있음           ○ 없음

▶  는 경우  질환명 :

2. 진단 검사 (해당되는 경우에 모두 ✓ 표시) ①

※ 분리된 균주는 질병관리청 세균분석과로 혈청군 확인 시험 의뢰 필요

2.0 환자구분

○ 확진   ○ 의사환자

2.1 진단일

년      월       일

2.2 진단기관

기관명:

(연락처:                   )

2.3 뇌척수액검사

▶있는 경우

2.3.1 검체 체취일	년 월 일	2.3.5. 압력	mmH2O
2.3.2 결과 확인일	년 월 일	2.3.6 백혈구수치	cells/uL
2.3.3 배양결과	○ 양성 ○ 음성 ○ 기타 ( )	2.3.7 당수치	mg/dL
2.3.4 신속항원검사결과	○ 양성 ○ 음성 ○ 기타 ( )	2.3.8 단백수치	mg/dL

2.3.9 혈청군 확인 :   ○ 예 (결과:     )   ○ 아니오（사유:       )   ○ 기타（         )

2.4    혈액배양검사

○  시행              ○  미시행                    ○  기타 (                   )

▶ 있는 경우

2.4.1 검체채취일 : (      년   월   일)      2.4.2 결과 확인일 : (      년   월   일)

2.4.3 결과 : ○  양성            ○ 음성         ○ 기타 (              )

▶ 양성인 경우

2.4.4 혈청군 확인 :   ○ 예 (결과:       )    ○ 아니오（사유:         )  ○ 기타（       )

2.5 비인두도말검사

○  시행              ○  미시행                     ○  기타 (                   )

▶ 있는 경우

2.5.1 검체채취일 :  (      년   월   일)     2.5.2 결과 확인일 : (      년   월   일)

2.5.3 결과 : ○  양성            ○ 음성         ○ 기타 (               )

▶ 양성인 경우

2.5. 4. 혈청군 확인 :   ○ 예 (결과:      )    ○ 아니오（사유:          )  ○ 기타（      )

2.6 기타검사

(PCR검사 등)

○  시행              ○  미시행                   ○  기타 (                   )

▶ 있는 경우

2.6.1 검사방법 :                          2.6.2 검체 :

2.6.3 검체채취일 :     년    월    일      2.6.4 결과 :  ○ 양성   ○ 음성  ○ 기타(   )

▶ 양성인 경우

2.6.5. 혈청군 확인 :   ○ 예 (결과:     )    ○ 아니오（사유:       )    ○ 기타（         )

3. 임상증상 (반드시 담당의사 면담을 통해 작성, 해당되는 경우에 모두 ✓ 표시)

3.1 증상

□ ① 발열        ℃   □ ② 두통            □ ③ 메스꺼움	□ ④ 구토          □ ⑤ 눈부심

□ ⑥ 경부 강직         □ ⑦ 구진성홍반      □ ⑧ 점상출혈	□ ⑨ 경련

□ ⑩ 의식 변화(기면, 혼미, 혼수 등)	□ ⑪ 기타(                    )

3.2 증상발생일

년      월      일

3.3 최초 증상

3.4 기저질환

○ 있음           ○ 없음

▶ 있는 경우  질환명 :

3.5 의료기관 방문 및 입원

3.4.1 최초방문의료기관명(연락처)	3.4.2 방문일시	3.4.3. 방문사유
	년 월 일

3.4.3 입원 병원명 (연락처)	3.4.5 입원기간	중환자실입실
	년 월 일 ~ 년 월 일	○ 예 ( 입실일 : 년 월 일 ) ○ 아니오 ○ 모름

3.6

임상진단 및 합병증 유무
(해당 사항 모두 ✓ 표시)

3.6.1 임상진단

□ ① 수막구균 수막염    □ ② 수막구균 패혈증   □ ③ 폐렴	□ ④ 관절염

□ ⑤ 후두개염	□ ⑥ 중이염	□ ⑦ 심낭염

□ ⑧ 기타(                     )

3.6.2 합병증 :  ○ 있음    ○ 없음      ○ 모름   ○ 기타 (                                )

▶ 합병증이 있는 경우

□① 피부괴사	□② 청각장애	□③ 인지장애	□④ 신경계 질환

□⑤ 항이뇨호르몬과다분비증후군	□⑥ 파종성혈관내응고     □⑦ 이차 세균감염

□⑧ 기타 (                   )

3.7 격리

○ 병원 격리      ○ 병원 격리 후 해제         ○ 기타(                    )

3.7.1 격리시작일자	년 월 일

3.8 항생제투약

3.8.1 항생제명	3.8.2 투여기간
	년 월 일 (첫투여 시간 : ) ~ 년 월 일
	년 월 일 (첫투여 시간 : ) ~ 년 월 일
	년 월 일 (첫투여 시간 : ) ~ 년 월 일

3.9 치료결과

○  치료 중 ( ○ 호전 중   ○  악화 중   ○  유지 중  ○  기타 (                     ) )

○  회복 ( ○  외래 치료 완료   ○  입원 치료 완료 (퇴원일:    년   월   일)   ○  기타 (    ))

○  사망 ( 사망일 :       년    월   일, 사망원인 :                            )

○  기타 (                                                                    )

4. 위험요인 (증상 발생 2주 이내, 해당되는 경우에 모두 ✓ 표시) ②

4.1 해외체류관련

○ 있음        ○ 있음          ○ 모름        ○ 기타 (                                  )

▶ 있는 경우

4.1.1 여행국	4.1.2 여행도시	4.1.3 출국일	4.1.4 입국일	4.1.5 동행자

4.2 유사증상이 발생한 동반 여행자 여부

○ 있음        ○ 있음          ○ 모름        ○ 기타 (                                  )

▶ 있는 경우

4.2.1 성명	4.2.2 관계	4.2.3 성별	4.2.4 연령	4.2.5 확진여부	4.2.6 증상발생일
					년 월 일
					년 월 일

4.3 집단시설 숙식여부
(기숙사,
군부대,
훈련소 등)

○ 있음        ○ 있음          ○ 모름        ○ 기타 (                                  )

▶ 있는 경우

4.3.1 기관명	4.3.2 소재지(상세주소)	4.3.3연락처	4.3.4 거주기간
			년 월 일 부터 년 월 일 까지

4.4 유사사례
여부

(∗ 소속은 어린이집, 유치원,
학교, 학원 및 기타 집단소속
등의 명칭을
기입)

○ 있음        ○ 있음          ○ 모름        ○ 기타 (                                  )

▶ 있는 경우

4.4.1 성명	4.4.2 관계	4.4.3 성별	4.4.4 연령	4.4.5 소속	4.4.6 증상	4.4.7 마지막 접촉일
						년 월 일
						년 월 일

4.5 예방접종력

○ 있음                      ○ 없음                 ○ 모름

▶ 있는 경우 백신 종류

○ 멘비오( A, C, Y, W-135)  (접종 횟수 :           , 마지막접종일 :        년       월       일))

○ 메낙트라(A,C, Y, W-135)  (접종 횟수 :           , 마지막접종일 :        년       월       일))

○ 기타 (                                                                          )

5. 밀접 접촉자(반드시 담당의사 면담을 통해 작성, 해당되는 경우에 모두 ✓ 표시)

5.

접촉자 조치③

5.1 긴밀접촉자 유무

○ 있음   (접촉 내용 :                      ) ○ 없음  (없는 사유 :                         )

▶ 긴밀접촉자가 있는 경우

5.2 긴밀접촉자 노출 후 항생제 투여 여부

○ 있음   ○ 없음   (없는 사유:                                     )

5.3  기관별 관리 접촉자 수

보건소         명  의료기관          명 (의료인 포함여부 ○ 있음   ○ 없음)

번호	성 명	관 계	소 속	연락처	증상	예방화학요법	검사
1					□ 유 □ 무 일시: 년 월 일 증상:	□ 실시 □ 미실시 일시: 년 월 일 약제:	□양성 □음성 □미실시 일시: 년 월 일 검사:
2					□ 유 □ 무 일시: 년 월 일 증상:	□ 실시 □ 미실시 일시: 년 월 일 약제:	□양성 □음성 □미실시 일시: 년 월 일 검사:
3					□ 유 □ 무 일시: 년 월 일 증상:	□ 실시 □ 미실시 일시: 년 월 일 약제:	□양성 □음성 □미실시 일시: 년 월 일 검사:

6. 추적조사 (마지막 노출일(환자격리 시작일) 이후 10일 경과시점에서 확인)

6.1추적조사일

조사일 :      년     월     일

6.2 접촉자 중
환자발생

6.2.1 접촉자 중 환자발생 여부 : ○ 환자발생 있음        ○ 환자발생 없음

6.2.1.1 성명	6.2.1.2 환자와 관계	6.2.1.3 발병일시	6.2.1.4 연락처

7. 종합 의견

7.1 집단발생

여부

○ 집단사례 (집단명:                      )      ○ 개별사례       ○ 판정불가

판단 이유 :

7.2 조치내용

※ 수막구균 감염증 역학조사서 작성 시 유의사항

① 수막구균 감염증 환자에서 배양검사결과 균이 분리된 경우, 혈청군 확인을 위해 분리 균주를 질병관리청 세균분석과로 송부하도록 의료기관에 안내

② 환자 역학조사시 집단생활을 할 적이 있는지, 집단생활을 했던 사람을 만난적이 있는지 등 꼼꼼하게 확인합니다.

③ 환자 역학조사시 확인된 접촉자에 대해서는 24시간이내 예방적화학요법을 실시하고 그 결과를 입력합니다.

④ 접촉자 모니터링 기간이 종료된 후 추가 환자 발생여부 등 접촉자 모니터링 최종결과를 재보고합니다.

역학조사서 작성요령

∙ 이 역학조사서는 수막구균 감염증 역학조사서로 역학조사 대상은 환자 또는 의사환자입니다.

∙ 수막구균 감염증의 사망률은 선진국 7%, 개발도상국에서는 20-40%까지 보고되고 있으며, 회복 후에도 합병증으로 인한 장애가 남을 수 있습니다. 호흡기 비말(droplet)이나 호흡기 분비물과 접촉에 의해 사람에서 사람으로 전파되며, 가족 등 밀접한 접촉자는 발병할 위험이 증가하게 됩니다. 따라서 환자에 대한 조사뿐 아리라 긴밀접촉자 모니터링 및 예방적 항생제 투여가 중요합니다.

∙ 이차감염의 발생률은 환자의 병이 발생한 후 수일 이내에 가장 높습니다. 예방화학요법은 발병 14일 이후에는 효과가 없으므로 노출 후 빨리 시행하여야 합니다.

항생제 종류	연령구분	용량	투여기간 및 투여경로
Rifampin*	생후 1개월미만 소아 생후 1개월이상 소아 성인	5mg/kg 매 12시간마다 10mg/kg 매 12시간마다 600mg 매 12 시간마다	2일간 경구 투여 2일간 경구 투여 2일간 경구 투여
Ciprofloxacin∮	성인	500mg	1회 경구 투여
Ceftriaxone	15세 미만 소아	125mg	1회 근육 주사
Ceftriaxone	15세 이상 소아 및 성인	250mg	1회 근육 주사

* Rifampin은 임산부 금기, 경구 피임약 복용자는 사용의 주의가 필요

∮Ciprofloxacin은 18세 미만, 임산부, 수유시 사용 금기

예방적 항생제 투여가 필요한 경우

- 같은 집에 사는 동거자 또는 환자와 같은 곳에서 잠을 잔 경우 (특히 2세 미만)

- 어린이집, 유치원 등 영유아 집단시설에서는 환자의 증상이 발생하기 7일 전부터 접촉한 모든 사람

- 환자 증상 발생 7일전부터 키스, 칫솔 공유, 식기 공유로 인해 환자의 분비물과 직접 접촉한 모든 사람

- 환자 증상 발생 7일전부터 환자와 구강 대 구강 CPR, 마스크 없이 기관 삽관을 한 의료인 등

- 환자 증상 발생 7일전부터 항생제 치료 시작 후 24시간 경과 전까지 마스크 없이 환자를 직접 간호한 경우

- 8시간 이상의 비행기에서 환자와 바로 옆에 앉은 경우

* 초등학교 이전인 경우는 구성원 모두에게 예방적 항생제를 투여, 초등학교 이상인 경우는 직접 환자의 비말에 노출된 경우(바로 옆자리에 앉았던지, 이야기를 나누었던 경우)에 한해서 투여

1. 조사원칙

● 직접 면담에 의한 작성이 원칙이나 상황에 따라 전화 면담도 가능합니다.

● 환자보호자가 직접 작성하게 하거나 역학조사원 외의 사람이 환자와 면담, 작성하여서는 안 됩니다.

● 조사자 소속, 성명과 연락처, 신고일, 조사일을 기재합니다.

● 반드시 달력을 지참하여 보다 정확한 조사가 되도록 합니다.

● 인식번호(시도-시군구-조사연월일-개인번호)를 반드시 작성합니다.

2. 항목별 작성 방법

일반적 특성

● 환자의 이름, 성별, 생년월일, 나이, 전화번호(본인 혹은 부모의 휴대전화와 유선전화 등)를 기재합니다.

● 환자의 거주지 주소와 국적을 상세히 기재합니다.

● 직업은 해당되는 곳에 ✔표기하고 기타의 경우 자세히 기술합니다.

● 집단시설 수용자는 기숙사, 훈련소, 군부대 등 집단시설에서 생활하는 사람을 의미하며, 보건의료관련 근무자는 의료인을 포함하여 병의원, 보건소 등에서 근무하는 사람을 의미합니다.

● 어린이집/ 유치원/ 학원/ 학교에 소속되어 있다면 해당기관의 정확한 명칭과 소재지(읍/면/동까지), 연락처, 마지막 등교날짜를 기록합니다.

● 집단시설/ 보건의료 관련 기관 등에 소속되어 있다면 해당기관의 정확한 명칭과 소재지(읍/면/동까지), 연락처, 해당시설내에서 하고 있는 일, 마지막 방문날짜를 기록합니다.

● 환자의 형제/자매 유무와 형제/자매의 성, 연령을 모두 기록 합니다.

● 기저질환 유무에 ✔표기하고, 있는 경우 정확한 진단명을 기입합니다(HIV감염, 무비증, 선천성 보체 결핍증, 상기도의 잦은 바이러스 감염 등이 위험요인으로 작용합니다).

진단 검사

● 뇌척수액검사 시행 유무에 ✔표기하고, 검체채취일, 확진일을 기록합니다.

● 뇌척수액 검체에서의 배양검사와 신속항원검사에서 수막구균(N. meningitidis)이 확인되었으면 양성으로 ✔표기합니다.

● 뇌척수액 검사결과(압력, 백혈구수치, 당수치, 단백수치)를 확인하고 기록합니다.

* 세균성뇌수막염 환자의 경우 압력 증가, 백혈구수치 증가, 당수치 감소, 단백수치 증가 소견을 보일 수 있음

(참고치: 압력 50-180mmH2O, 백혈구 0-5 mononuclear cells per uL, 당수치 40-70mg/dL, 단백수치 15-50mg/L)

● 혈액배양검사에서 수막구균(N. meningitidis)이 확인되었으면 양성으로 ✔표기합니다.

● 비인두도말검사에서 수막구균(N. meningitidis)이 확인되었으면 양성으로 ✔표기합니다.

임상증상 및 경과

1) 해당되는 곳에 ✔표기합니다.(복수 선택 가능)

2) 주요증상(해당되는 경우에 모두 ✔표기)

● 발열의 경우 최초 내원일 혹은 입원일에 의료기관에서 확인한 체온 중 최고 온도를 기록합니다.

3) 최초의 증상 발생일과 주요 증상을 기입합니다.

4) 의료기관 방문

● 발병 후 방문한 최초의료기관의 정확한 기관명, 최초 진단명 및 방문 일시를 기록합니다.

● 입원 병원명, 연락처 및 입원기간을 기록합니다.

5) 임상진단과 합병증 유무를 기입합니다.

● 수막구균 감염증은 범발생혈관내응고증(Disseminated intravascular coagulation, DIC), 항이뇨호르몬과다분비증후군(Sydrome of inappropriate antidiuretic hormone, SIADH) 등이 동반될 수 있으며 피부괴사, 청각장애, 인지장애 등의 후유증이 남을 수 있습니다.

6) 격리 시작일과 조사시점의 격리 상태를 기입합니다.

7) 접촉자조치

● 긴밀접촉자 유무를 표기하고, 긴밀접촉자로 판단한 이유나 없는 이유를 간략하게 서술합니다.

● 긴밀접촉자가 있는 경우 환자와 접촉한 접촉자들에게 노출 후 예방적 항생제를 투여한 인원수를 병원측과 보건소측으로 나누어 각각 기록하고, 가족 등과 같이 같은 거주 공간에서 생활하는 긴밀 접촉자에게 노출 후 예방적 항생제 투여를 시행하였는지에 대한 여부에 ✔표기합니다. 만약 예방적 항생제를 투여하지 않았다면 투여하지 않은 이유를 간략하게 서술합니다.

● 병원에서 예방적 항생제를 투여한 인원 중 의료인이 포함되었는지 여부를 표시하며, 포함되었다면 아래 표에 서술하고 환자와의 관계에 치료 의사, 치료 간호사 등으로 서술합니다.

● 만일 예방적 항생제를 집단 내 다수의 인원에게 투여한 경우 표 안에 모든 개인별 이름이 아닌 OO단체(OOO 외 몇 명)으로 표기 가능합니다.

위험요인

● 증상발생전 2주일 이내를 기준으로 작성합니다.

● 해외 여행력 여부에 ✔표기하고, 여행국과 여행 기간을 정확하게 기록합니다.

● 동반 여행자 중 유사 증상이 발생한 경우 유사 증상자의 성명, 환자와의 관계, 성별, 연령, 확진여부, 증상 발생일을 정확하게 기록합니다.

● 환자가 집단시설에서 숙식을 하였는지 여부를 표시합니다. 숙식을 하였다면 숙식시설명 및 숙식기간을 서술합니다.

● 유사사례 여부에 ✔표기하고, 유사사례가 있는 경우 유사 증상자의 성명, 환자와의 관계, 성별, 연령, 소속, 확진여부, 증상 발생일을 정확하게 기록합니다.

● 유사사례자의 소속은 어린이집, 유치원, 학교, 학원 및 기타 집단소속 등의 명칭을 기록합니다.

접촉자발병확인

● 환자격리 시작 10일 경과 시점에서 노출자 중 환자발생이 있는지 확인하여 표시 합니다.

종합의견

● 집단발생의 가능성이 있으면 ‘집단 발생’, 집단 발생의 가능성이 없으면 ‘산발 사례’, 역학조사 결과 판정 불가시에는 ‘판정 불가’에 ✔표기하고, ‘집단 발생’이나 ‘판정 불가’시에는 중앙역학조사반에 즉시 보고하여 기술지원을 요청하도록 합니다.

● 환자 관리, 예방조치 등을 기재하고, 기타 조사자가 파악한 추가 내용을 자유롭게 기록합니다.

참고문헌

1. Mandell GL, Bennett JE, Dolin R: Principles and practice of infectious diseases. 6th ed. P2309-2310, Philadelphia:Churchill Livingstone, 2005

2. Kasper DL, Braunwald E, Fauci NA, Hauser SL, Longo DA, Jameson JL: Harrison's principles of internal medicine, 16th ed. P 849-855:McGraw-Hill

3. Rosenstein NE, Perkins BA, Stephens DS, Popovic J, Jughes JM: Meningococcal disease N Eng J Med 344:1378-1388, 2001

4.  Centers for Disease Control and Prevention. Prevention and control of meningococcal disease: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practice (ACIP). MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2000; 49(RR-7):1-10

5. Redbook 28 ed, p459 table 3.37

부록 7	수막구균 감염증 접촉자 명단 양식

번호	성명	관계	소속	연락처	증상	예방화학요법	검사
1					□ 유 □ 무 일시: 년 월 일 증상:	□ 실시 □ 미실시 일시: 년 월 일 약제:	□ 양성 □ 음성 □ 미실시 일시: 년 월 일 검사:
2					□ 유 □ 무 일시: 년 월 일 증상:	□ 실시 □ 미실시 일시: 년 월 일 약제:	□ 양성 □ 음성 □ 미실시 일시: 년 월 일 검사:
3					□ 유 □ 무 일시: 년 월 일 증상:	□ 실시 □ 미실시 일시: 년 월 일 약제:	□ 양성 □ 음성 □ 미실시 일시: 년 월 일 검사:
4					□ 유 □ 무 일시: 년 월 일 증상:	□ 실시 □ 미실시 일시: 년 월 일 약제:	□ 양성 □ 음성 □ 미실시 일시: 년 월 일 검사:
5					□ 유 □ 무 일시: 년 월 일 증상:	□ 실시 □ 미실시 일시: 년 월 일 약제:	□ 양성 □ 음성 □ 미실시 일시: 년 월 일 검사:
6					□ 유 □ 무 일시: 년 월 일 증상:	□ 실시 □ 미실시 일시: 년 월 일 약제:	□ 양성 □ 음성 □ 미실시 일시: 년 월 일 검사:
7					□ 유 □ 무 일시: 년 월 일 증상:	□ 실시 □ 미실시 일시: 년 월 일 약제:	□ 양성 □ 음성 □ 미실시 일시: 년 월 일 검사:
8					□ 유 □ 무 일시: 년 월 일 증상:	□ 실시 □ 미실시 일시: 년 월 일 약제:	□ 양성 □ 음성 □ 미실시 일시: 년 월 일 검사:
9					□ 유 □ 무 일시: 년 월 일 증상:	□ 실시 □ 미실시 일시: 년 월 일 약제:	□ 양성 □ 음성 □ 미실시 일시: 년 월 일 검사:
10					□ 유 □ 무 일시: 년 월 일 증상:	□ 실시 □ 미실시 일시: 년 월 일 약제:	□ 양성 □ 음성 □ 미실시 일시: 년 월 일 검사:
⋅ 관계 : 환자와의 관계 기술 (예) 환자 홍길동의 가족 ⋅ 소속 : 접촉자의 직장, 학교, 또는 학원을 기술 (예)○○초등학교 1-3반, ××주식회사 영업부 ⋅ 증상 : 발열, 두통, 오심, 구토, 경부경직, 의신저하 등 수막구균 감염증 의심 증상 ⋅ 예방화학요법 : 가능한 24시간 이내 예방적 항생제를 투여하여, 14일 경과 후에는 예방효과가 낮음

부록 8	입원(격리)비용 신청서

입원(격리)비용 신청서
접수보건소명		접수일자
신청인 (개인 또는 의료기관)	성명(의료기관명)	생년월일(사업자등록번호 및 대표자명)
전화번호	격리입원 대상자와의 관계(의료기관은 작성 생략)
주소
격리입원 대상자 정보	성명	생년월일
전화번호	국적
신고일자 1)
주소
격리입원 세부사항	진단명
격리시작일		격리해제일
확진검사 확인일
입원ㆍ 진료비	본인 부담금	원
비급여(외국인의 경우)	원
「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」제 65조(시·도가 부담할 경비)의 4 및 제67조(국고부담 경비)의 9에 따라 위와 같이 격리입원 비용을 신청합니다.
년 월 일
	신청인		(서명 또는 인)
특별자치도지사 또는 시장ㆍ군수ㆍ구청장 또는 질병관리청장 귀하
제출 서류 2)
공통서류	의료기관이 발행한 영수증 및 진료비 상세내역 각 1부	□
2. 의사소견서 또는 진단서 1부 * 진단명, 격리시작일, 확진검사 확인일, 격리해제일이 명시되어야 함 ** ‘법정감염병 신고서’로 대체가능. 단, 홍역의 경우 발진시작일, 격리시작 및 해제일이 명시된 증빙자료 필요(응급기록, 진료기록 등)	□
3. 병원체 검출 결과가 기재된 검사결과서 각 1부 * 민간검사결과서, 보건환경연구원 병원체 검사결과서 등	□
격리입원 대상자 (또는 보호자) 신청 시 제출서류	1. 격리입원 대상자와 본인과의 관계를 증명하는 서류 1부 (신청인이 격리 입원대상자가 아닐 경우 제출)	□
2. 주민등록상 주소지 확인가능 서류 1부	□
3. 통장(계좌) 사본 1부	□
의료기관에서 신청 시 제출서류	1. 사업자등록증 1부 2. 사업자 통장(계좌) 사본 1부	□ □
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무 처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 특별자치도지사 또는 시장ㆍ군수ㆍ구청장 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다.
		신청인			(서명 또는 인)
작성방법
1) 「신고일자」는 의료기관이 보건소에 신고한 날짜로 격리입원 대상자(또는 보호자)가 신청하는 경우에는 생략합니다. 2) 신청서와 함께 제출한 서류는 오른쪽 네모박스에 √ 체크합니다.