1	성매개감염병 신고 서식(예시)

성매개감염병 신고서
수 신: 의료기관 소재지 보건소장 표본감시기간: 년 월 일 ~ 년 월 일						발생현황 없음(제로보고) □
성별	연령 (만 세)	진단일	질환명				환자구분
□ 남 □ 여			□ 1기매독 □ 2기매독 □ 선천성매독 □ 임질	□ 클라미디아감염증 □ 성기단순포진 □ 첨규콘딜롬 □ 연성하감		□ 사람유두종바이러스감염증 특이 유전형: □ 16 □ 18 □ 31 □ 33 □ 35 □ 39 □ 45 □ 51 □ 52 □ 56 □ 58 □ 59 □ 68 검사키트명:	□ 환자 □ 의사환자 □ 병원체보유자
□ 남 □ 여			□ 1기매독 □ 2기매독 □ 선천성매독 □ 임질	□ 클라미디아감염증 □ 성기단순포진 □ 첨규콘딜롬 □ 연성하감		□ 사람유두종바이러스감염증 특이 유전형: □ 16 □ 18 □ 31 □ 33 □ 35 □ 39 □ 45 □ 51 □ 52 □ 56 □ 58 □ 59 □ 68 검사키트명:	□ 환자 □ 의사환자 □ 병원체보유자
					신고일 : 년 월 일
표본감시기관명 :					표본감시기관장 :
요양기관지정번호 :
주 소 :					전화번호 : ( - - )
※ 유의사항 ○ 본 신고 대상이 아동*인 경우로서, 아동학대로 인한 감염 가능성이 의심되면 신고기관에 신고하여야 합니다.(17p, 다. 기타 참조) → 신고기관: 지역 아동보호전문기관(V. 부록 8, 86p 참조), 관할 경찰서 또는 112 * 아동 : 「아동복지법」 제3조제1호 “아동”이란 18세 미만인 사람을 말함
※작성요령 ① 동일인이 여러 질병에 동시에 감염된 경우 개별칸에 작성한 후 { }표시로 묶습니다. ② 컴퓨터 통신 이용 시에는 서명 (인)을 생략합니다. ③ 사람유두종바이러스 감염증은 검출된 모든 특이 유전형에 □로 표시합니다(위에서 명시된 13개 특이 유전형 외에는 신고대상이 아닙니다) ④ 사람유두종바이러스 감염증은 검사한 키트명을 기입합니다.
210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

2	성매개감염병 진료기록부(예시)

성 명	성 별 남･여	주민등록번호		연령 세	결혼관계 1.미혼 2.기혼		직업
거주지							발병년월일
주요증상 및 병력(페니실린 기왕력 등)
성매개감염병감염력 1. 없음 2. 있음 ( 회) 성매개감염병 종류( ) 감염시기( )					감 염 원: 1. 배우자 2. 연인 3. 윤락여성 4. 그 외 비정기상대자 5. 기타( )
지난 1년간 윤락여성과의 성관계 1. 없음 2. 있음 ( 회) 콘돔사용: 1. 사용함 2. 사용안함 3. 모름					가장 최근의 성관계에서 콘돔사용 1. 사용함 2. 사용안함
진단명 1.매독(임상__기) 2.임질 3.연성하감 4.클라미디아감염증 5.기타( )
가검물：1. 소변 2. 농 3. 분비물 4. 혈청 5. 기타
□ 도말 ( ) :					□ VDRL(정성, 정량) 검사 :
□ 배양검사：					□ RPR(정성, 정량) 검사 :
□ Oxidase test：양성 ･ 음성					□ TPHA 또는 TPPA검사 :
□ 당분해능검사 :					□ FTA-ABS 검사 :
□ PPNG 검사：양성 ･ 음성					□ HIV：
□ 클라미디아감염증：양성 ･ 음성					□ 기타
페니실린 과민반응 검사소견
1. 검사명 피부반응			2. 검사결과 양성, 음성		1. 검사명 결과반응	2. 검사결과 양성, 음성
특기사항(약제부작용시의 처치등)					진료기관명 진료의사명

일 자	경과처치 및 처방	환자 확인	의사 서명

3	성매개감염병관리사업 실적보고서

성매개감염병관리사업 실적보고서 20 년 반기 시･도 시･군･구 담당자: 연락처:
대 상 별 구 분			합계	성매개감염병 정기건강진단대상자				수시건강진단 대상자	일반 관리자	검진 희망자 등
				① ｢청소년보호법시행령｣ 제6조제2항 제1호에 따른 영업소의 종웝원	② ｢식품위생법시행령｣에 따른 유흥 접객원	③ 안마 시술소 종업원	④ 시장･군수･구청장 등이 인정하는 영업장에 종사하는 사람	⑤ 수시 건강진단대상자	⑥ 일반 관리자	⑦ 15세 미만 소아 청소년	⑧ 15세이상 65세 미만	⑨ 65세 이상 노인
① 성 매 개 감 염 건 강 진 단	③ 대상자 및 검진 실적	⑦소 계
		⑧H I V
		⑨매 독
		⑩임 질
		⑪클라미디아감염증
		⑫연성하감
		⑬성기단순포진
		⑭첨규콘딜롬
		⑮기타
② 성 매 개 감 염 병 관 리	④ 감염 인수	⑯소 계
		H I V
		매 독
		임 질
		클라미디아감염증
		㉑연성하감
		성기단순포진
		첨규콘딜롬
		기타
	⑤ 치료 인수	㉕소 계
		㉖매 독
		㉗임 질
		㉘클라미디아감염증
		㉙연성하감
		㉚성기단순포진
		㉛첨규콘딜롬
		㉜기타
	⑥ 교육 홍보 (횟수)	㉝소요예산(천원)
		㉞교육
		㉟홍보
		㊱간담회

4	성매개감염병 전담진료기관 실적보고서

성매개감염병 전담진료기관 실적보고서 20 년 반기 시･도 시･군･구 담당자: 연락처:
구 분		설 치						운 영					검 진 실 적			⑬ 지정기준적합여부
		① 기관명	② 예산(천원)			③ (지정)연도	④ 의사 전공 (대표)	⑤ 예산 (천원)	⑥ 운영 횟수 (월)	⑦ 평균 검진비용 (인/천원)	⑧ 검진 항목수	⑨ 치료 항목수	⑩ 실인원 (명)	⑪ 연인원 (건)	⑫ 평균 인원 (회/명)
			국비	시도비	시군구비
① 전 담 진 료 기 관	② 간 이 진 료 소	④소계
		⑤진료소1
		⑥진료소2
		⑦진료소3
	③ 지 정 관 리 기 관	⑧소계
		⑨
		⑩
		⑪
		⑫
		⑬
		⑭
		⑮
		⑯
		⑰
		⑱