서식

홍역 대응 지침

가. 감염병 발생 및 사망(검안) 신고서	107

나. 병원체 검사결과 신고서	111

다. 검체시험의뢰서	112

라. 역학조사서	113

*라-1. 홍역 역학조사서	113

*라-2. 추가 역학 조사 사례(예)	118

*라-3. 홍역 유행사례 역학조사 결과보고서	120

마. 접촉자 조사 상세 양식	121

*마-1. 접촉자 조사 상세 양식	121

*마-2. 소아 자택격리자 모니터링 시 확인사항	122

*마-3. 기내 접촉자 관리 명단 양식(예)	123

바. 환자감시 일일상황 보고양식	124

사. 유증상자 통합 조사･분류표(예)	126

아. 홍역 격리입원비 지원 관련 양식	128

*아-1. 홍역 격리입원비 지원 관련 양식	128

*아-2. 사례별 홍역 격리입원비 지원기간(예)	129

자. 월별 실험실 홍역 검사 실적 현황	130

7.	서식

7. 서식

가. 감염병 발생 및 사망(검안) 신고서

■ 감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제1호의3서식] <개정 2023. 7. 13.>

감염병

[  ] 발생

신고서

[  ] 사망(검안)

※ 3쪽ㆍ4쪽의 신고방법 및 작성방법을 읽고 작성해 주시기 바라며, [  ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.

(4쪽 중 1쪽)

[수신자]     [   ]질병관리청장   [   ]                  보건소장

공통

[감염병환자등의 인적사항]

성명                              [   ]신원 미상

연락처

보호자 성명

보호자연락처

국적   [   ]내국인  [   ]외국인(국가명 :                  )

주민(외국인)등록번호                                 [   ]없음 (여권번호 :                          )

성별   [  ]남    [  ]여

직업

주민등록주소                                                                    [  ]거주지 불명

감염병환자등의 상태  [  ] 생존    [  ]사망

[감염병명]

제1급	제2급	제3급
[ ]에볼라바이러스병	[ ]수두(水痘)	[ ]파상풍(破傷風)
[ ]마버그열	[ ]홍역(紅疫)	[ ]B형간염
[ ]라싸열	[ ]콜레라	[ ]일본뇌염
[ ]크리미안콩고출혈열	[ ]장티푸스	[ ]C형간염
[ ]남아메리카출혈열	[ ]파라티푸스	[ ]말라리아
[ ]리프트밸리열	[ ]세균성이질	[ ]레지오넬라증
[ ]두창	[ ]장출혈성대장균감염증	[ ]비브리오패혈증
[ ]페스트	[ ]A형간염	[ ]발진티푸스
[ ]탄저	[ ]백일해(百日咳)	[ ]발진열(發疹熱)
[ ]보툴리눔독소증	[ ]유행성이하선염(流行性耳下腺炎)	[ ]쯔쯔가무시증
[ ]야토병	[ ]풍진(風疹) ( [ ]선천성 풍진 [ ]후천성 풍진 )	[ ]렙토스피라증
[ ]신종감염병증후군 (증상 및 징후: )	[ ]폴리오	[ ]브루셀라증
	[ ]수막구균 감염증	[ ]공수병(恐水病)
[ ]중증급성호흡기증후군(SARS)	[ ]b형헤모필루스인플루엔자	[ ]신증후군출혈열(腎症侯群出血熱)
[ ]중동호흡기증후군(MERS)	[ ]폐렴구균 감염증	[ ]크로이츠펠트-야콥병(CJD) 및 변종크로이츠펠트-야콥병(vCJD)
[ ]동물인플루엔자 인체감염증	[ ]한센병
[ ]신종인플루엔자	[ ]성홍열	[ ]황열
[ ]디프테리아	[ ]반코마이신내성황색포도알균(VRSA) 감염증	[ ]뎅기열
[ ]그 밖에 질병관리청장이 지정하는 감염병(종류: )	[ ]카바페넴내성장내세균목(CRE) 감염증	[ ]큐열(Q熱)
	[ ]E형간염	[ ]웨스트나일열
	[ ]그 밖에 질병관리청장이 지정하는 감염병 (종류: )	[ ]라임병
		[ ]진드기매개뇌염
		[ ]유비저(類鼻疽)
		[ ]치쿤구니야열
		[ ]중증열성혈소판감소증후군(SFTS)
		[ ]지카바이러스 감염증
		[ ] 매독 ( [ ]1기 [ ]2기 [ ]3기 [ ]조기잠복매독 [ ]선천성)
		[ ]그 밖에 질병관리청장이 지정하는 감염병 (종류: )

[감염병 발생정보]

감염병환자등 분류

[  ]환자 [  ]의사환자 [  ]병원체보유자

신고일

년    월    일

진단일

년    월    일

의심증상

[  ]없음     [  ]있음   (발병일:     년    월    일)

진단검사

[  ]실시     [  ]미실시

비고(특이사항)                                                                [  ]검사 거부자

[보건소 보고정보]  * 보건소 보고 시에 보건소가 추가로 확인하여 작성합니다.

진단검사 종류

[  ]확인 진단

검사 결과

[  ]양성     [  ]음성    [  ]진행 중

[  ]추정 진단

검사 결과

[  ]양성     [  ]음성    [  ]진행 중

추정 감염지역

[  ] 국내          [  ]국외 (국가명:             , 입국일:           )

[신고기관 정보]

신고기관번호

신고기관명

주소

전화번호

진단 의사 성명                         (서명 또는 날인)

신고기관장 성명

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(4쪽 중 2쪽)
사 망 · 검 안	[사망원인] ※ (나)(다)(라)에는 (가)와의 직접적ㆍ의학적 인과관계가 명확한 것만을 적습니다.
	(가) 직접사인			발병부터 사망까지의 기간
	(나) (가)의 원인
	(다) (나)의 원인
	(라) (다)의 원인
	(가)부터 (라)까지의 사망 원인 외의 그 밖의 신체 상황
	수술의 주요 소견			사망일
	해부(검안)의 주요 소견
신고방법
1. 감염병 발생 신고 및 감염병 사망(검안)신고는 제1급부터 제3급까지의 감염병에 대해서 신고합니다. 다만, 제2급감염병 중 결핵은 「결핵예방법」에서 정하는 방법에 따라, 제3급감염병 중 후천성면역결핍증은「후천성면역결핍증 예방법」에서 정하는 방법에 따라 별도로 발생 및 사망을 신고합니다. 2. 의료기관 등 신고 의무자는 제1급감염병의 경우에는 즉시, 제2급감염병 또는 제3급감염병의 경우에는 24시간 이내에 질병관리청장 또는 관할 보건소장에게 신고서를 제출해야 합니다. * 「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 시행규칙」 제6조제1항 단서에 따라 제1급감염병의 경우에는 신고서를 제출하기 전에 질병관리청장 또는 관할 보건소장에게 구두, 전화 등의 방법으로 알려야 합니다. 3. 신고서는 질병관리청장에게 정보시스템을 이용하여 제출하거나, 소재지를 관할하는 보건소장에게 정보시스템 또는 팩스를 이용하여 제출합니다. 4. 감염병에 따라 환자 상태 및 감염병 원인 파악을 위한 추가정보를 요청할 수 있으며, 이미 신고한 감염병 환자에 대한 정보(검사 결과 또는 감염병환자 등 분류정보 등을 말합니다)가 변경된 경우에는 반드시 그 정보를 변경하여 신고해야 합니다. 5. 관할 의료기관 등으로부터 신고를 받거나 감염병 환자가 집단으로 발생하는 등의 경우에는 신고 받은 보건소에서는 해당 감염병별 관리 (대응)지침에 따라 감염병 관리 주관 보건소를 확인하고, 이관이 필요한 경우에는 감염병 관리 주관 보건소에 사전 협의(유선) 후 이관 처리합니다. 6. 제4급감염병(표본감시대상감염병)이 발생한 경우에는 표본감시의료기관으로 지정된 보건의료기관이나 그 밖의 기관 또는 단체의 장이 질병관리청장이 정하는 별도의 서식에 따라 7일 이내에 신고해야 합니다. 7. 감염병으로 인한 사망(검안) 신고의 경우, 공통 영역과 사망ㆍ검안 영역을 모두 작성하여 신고합니다. 단, 기존에 감염병 발생 신고를 한 경우(동일인, 동일 감염병)에는 사망ㆍ검안부분만 작성하여 감염병 사망(검안) 신고를 합니다.
작성방법
1. 공통 가. 발생, 사망(검안) 중 해당하는 신고 종류에 √표하고, 감염병 발생을 신고하기 전에 환자가 사망한 경우에는 발생, 사망(검안) 두 곳 모두에 √표를 합니다. 나. 공통부분은 신고종류에 상관없이 모두 작성합니다. 다. 사망ㆍ검안란은 감염병 사망(검안) 신고를 하는 경우에만 작성합니다. 2. 수신자란은 질병관리청장과 보건소장 중 해당되는 수신자에 √표를 하고, 수신자가 보건소장인 경우에는 빈칸에 관할지역명을 적습니다. 3. 감염병환자등의 인적사항 가. 성명 1) 특수기호나 공백 없이 입력합니다. 2) 외국인의 경우에는 영문으로 작성할 수 있으며, 영문 성명으로 작성하는 경우에는 여권 또는 외국인등록증에 기재된 성명을 기준으로 대문자로 적되, 성과 이름을 차례대로 적습니다. 3) 미성년자, 노약자 또는 심신미약자 등 보호자가 필요한 경우에는 환자의 성명과 보호자의 성명을 함께 적습니다. 4) 환자의 신원을 알 수 없는 경우에는 신원 미상란에 √표를 합니다. 나. 연락처란은 역학조사 등 추후 감염병 대응 절차를 위하여 연락이 가능한 전화번호를 작성합니다. 이 경우 미성년자, 노약자 또는 심신미약자 등 보호자가 필요한 경우에는 환자와 보호자의 연락처를 함께 적습니다. 다. 국적란은 내국인과 외국인 중 해당하는 란에 √표를 합니다. 이 경우 외국인인 경우에는 국가명을 함께 적습니다. 라. 주민(외국인)등록번호란은 주민등록번호 또는 외국인등록번호(외국인의 경우만 해당합니다) 13자리를 모두 적습니다. 주민등록번호 또는 외국인등록번호가 없는 경우에는 없음에 √표를 합니다.

(4쪽 중 3쪽)

마. 여권번호란은  주민등록번호 또는 외국인등록번호가 없는 외국인인 경우만 본인의 여권번호를 적습니다.

바. 성별란은 남 또는 여 중 해당하는 란에 √표를 합니다.

사. 직업란

1) 본인의 직업명을 명확하게 작성하며, “기타”와 같이 불명확한 직업명의 기재는 지양해 주시기 바랍니다.

2) 직업이 없는 경우에는 ʻ주부ʼ, ʻ학생ʼ 또는 ʻ무직ʼ 중 해당하는 것으로 작성하되, 학생을 선택한 경우 초등학생, 중학생, 고등학생, 대학생 등 집단을 구분할 수 있도록 상세히 기재해주시기 바랍니다.

아. 주민등록주소란은 신고 당시의 주민등록지 기준 주소를 적습니다. 다만, 신원미상이거나 주소지를 명확히 알 수 없는 경우에는 거주지 불명란에 √표를 합니다.

자. 감염병환자등의 상태란은 신고 당시에 해당하는 환자의 상태에 √표를 합니다. 이 경우 사망원인이 해당 감염병과 관련된 사망으로 판단된 경우에는 2쪽의 사망ㆍ검안 신고 내용을 동시에 작성합니다.

4. 감염병명

가. 해당하는 감염병명에 √표를 합니다. 동시에 여러 감염병의 신고가 필요한 경우에는 해당하는 감염병에 모두 √표를 합니다.

나. 제1급감염병 중 신종감염병증후군의 경우에는 괄호 안에 그 증상 및 징후를 함께 적습니다.

다. 제1급감염병, 제2급감염병 또는 제3급감염병 중 ʻ그 밖에 질병관리청장이 지정하는 감염병ʼ은 「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」 제2조제2호부터 제4호까지의 규정에 따른 ʻ긴급한 예방ㆍ관리가 필요하여 질병관리청장이 보건복지부장관과 협의하여 지정하는 감염병ʼ을 의미하며, 질병관리청장이 고시한「질병관리청장이 지정하는 감염병의 종류」를 참고하여 괄호 안에 감염병명을 적습니다.

5. 감염병 발생정보

가. 감염병환자등 분류란은 다음의 구분에 따라 신고 당시 환자가 해당하는 분류에 √표를 합니다.

1) 환자: 감염병의 병원체가 인체에 침입하여 증상을 나타내는 사람으로서 「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」 제11조제6항의 진단 기준에 따른 의사, 치과의사 또는 한의사의 진단이나 같은 법 제16조의2에 따른 감염병병원체 확인기관의 실험실 검사를 통하여 확인된 사람

2) 의사환자: 감염병병원체가 인체에 침입한 것으로 의심되나, 감염병환자로 확인되기 전 단계에 있는 사람

가) 의심환자: 임상증상 및 역학적 연관성을 감안하여 감염병이 의심되나, 진단을 위한 검사기준에 부합하는 검사 결과가 없는 사람

나) 추정환자: 임상증상 및 역학적 연관성을 감안하여 감염병이 의심되며, 추정진단을 위한 검사기준에 따라 감염이 추정되는 사람

3) 병원체보유자: 임상적인 증상은 없으나, 감염병 병원체를 보유하고 있는 사람

나. 신고일란은 신고기관이 관할 보건소로 처음 신고한 날짜를 적습니다(팩스를 통해 신고하는 경우에는 팩스 송신일을 적고, 정보시스템을 통해 신고하는 경우에는 자동으로 정보시스템 입력일로 설정됩니다).

다. 진단일란은 신고기관에서 감염병 환자 또는 병원체보유자로 진단하거나, 감염병의 의사환자로 추정한 날짜를 적습니다.

라. 의심증상란은 감염병환자등 분류를 판단하는데 근거가 되는 임상증상이 있는지에 따라 해당하는 란에 √표를 합니다.

마. 발병일란은 감염병환자등 분류를 판단하는데 근거가 되는 임상증상이 시작된 날짜를 적습니다. 다만, 병원체보유자에 해당하는 경우에는 적지 않습니다.

바. 진단검사란은 질병관리청장이 정하여 고시한 진단기준을 참고하여, 감염병환자등 분류의 근거가 되는 진단검사 실시 여부에 √표를 합니다. 이 경우 진단검사가 진행 중인 경우에도 “실시”란에 √표를 합니다.

사. 비고(특이사항)란은 특이사항이 있는 경우에 해당 특이사항을 적고, 감염병 환자로 의심되는 사람이 감염병병원체 검사를 거부하는 경우에는 검사거부자란에 √표를 합니다.

6. 보건소 보고정보

가. 진단검사 종류

1) 질병관리청장이 정하여 고시한 진단기준을 참고하여 확인 진단 또는 추정 진단 중 해당하는 란에 √표를 하고, 검사 결과의 해당하는 란에도 √표를 합니다.

2) 감염병 의심단계에서 진단검사를 실시하였으나 아직 결과가 나오지 않은 경우에는 “진행중”란에 √표를 합니다.

3) 환자, 의사환자(추정) 또는 병원체보유자에 해당하는 경우에는 반드시 검사 결과가 있어야 하므로 진단검사 결과를 확인 후 정확하게 입력합니다. 이 경우 진단검사 결과를 ʻ음성ʼ으로 보고할 경우 신고 정보는 “환자 아님”으로 처리됩니다.

(4쪽 중 4쪽)

나. 추정 감염지역

1) 국내 또는 국외 체류 중 환자가 감염된 것으로 추정되는 지역에 √표를 합니다.

2) 환자가 감염된 곳이 국외로 추정되는 경우에는 국가명과 입국일을 함께 적습니다. 이 경우 체류한 국가가 여러 곳인 경우에는 감염되었을 것으로 추정되는 국가명을 모두 기재합니다.

7. 신고기관 정보

가. 신고기관번호란은 감염병환자등을 신고하는 의료기관 및 보건소 등의 요양기관 번호를 작성합니다.

나. 신고기관명란은 감염병환자등을 신고하는 신고기관(의료기관, 보건소 등)의 이름(상호명)을 작성합니다.

다. 주소란 및 전화번호란은 신고기관(의료기관, 보건소 등)의 소재지 주소 및 전화번호를 작성합니다.

다. 진단 의사 성명란은 감염병환자등으로 진단한 신고기관(의료기관, 보건소 등) 소속 의사의 성명을 작성합니다.

마. 신고기관장 성명란은 의료인이 신고하는 경우 의료인이 소속된 의료기관 대표자의 성명을 적고, 보건소에서 신고하는 경우에는 해당 보건소를 관할하는 기관장의 성명을 적습니다.

※ 예) 신고기관이 충북 청주시 흥덕구보건소인 경우에는 신고기관장 성명란은 청주시장의 성명을 적습니다.

8. 사망원인란은 사망(검안) 신고 시에만 작성합니다. 이 경우 보건소에서 사망(검안)신고를 하는 경우에는 의료기관에서 발급하는 사망진단서 내용을 기반으로 작성합니다.

나. 병원체 검사결과 신고서

■ 감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제1호의5서식] <개정 2023. 12. 29.>	※ 감염병관리통합정보시스템을 통하여 신고할 수 있습니다.
병원체 검사결과 신고서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
수신자: [ ]질병관리청장 [ ] 보건소장
[의뢰기관]
의뢰기관명	담당자(또는 주치의) 성명
주소
[검체정보]
성명 성별 [ ]남 [ ]여	생년월일 년 월 일
등록번호	진료과 명
검체종류
검 사 법	세부 검사법
※ 검체종류와 검사법 및 세부 검사법은 시스템을 통하여 선택 입력할 수 있습니다.
[감염병 원인 병원체명]
제1급 감염병 원인 병원체	[ ] 에볼라 바이러스(Ebola virus) [ ] 마버그 바이러스(Marburg virus) [ ] 라싸 바이러스(Lassa virus) [ ] 크리미안콩고출혈열 바이러스 (Crimean-Congo hemorrhagic fever virus) [ ] 남아메리카출혈열 바이러스 (South American hemorrhagic fever virus) [ ] 리프트밸리열바이러스(Rift Valley fever virus) [ ] 두창 바이러스(Variola virus) [ ] 페스트균(Yersinia pestis)	[ ] 탄저균(Bacillus anthracis) [ ] 클로스트리디움속 균(Clostridium botulinum, C. butyricum, C. baratii 등) ― 보툴리눔독소증 [ ] 야토균(Francisella tularensis) [ ] 사스코로나바이러스(SARS-CoV) [ ] 메르스코로나바이러스(MERS-CoV) [ ] 동물 인플루엔자 바이러스(Animal influenza virus) [ ] 독소형 디프테리아균(Corynebacterium diphtheriae) [ ] 그 밖에 질병관리청장이 지정하는 감염병의 병원체 (종류: )
제2급 감염병 원인 병원체	[ ] 결핵균(Mycobacterium tuberculosis complex) [ ] 수두 바이러스(Human alphaherpesvirus 3) [ ] 홍역 바이러스(Measles morbillivirus) [ ] 독소형 콜레라균(Vibrio cholerae O1, O139) [ ] 장티푸스균(Salmonella Typhi) [ ] 파라티푸스균(Salmonella Paratyphi A, B, C) [ ] 세균성이질균(Shigella dysenteriae, S. flexneri, S. boydii, S. sonnei) [ ] 장출혈성대장균(Enterohemorrhagic Escherichia coli) [ ] A형간염 바이러스(Hepatovirus A) [ ] 백일해균(Bordetella pertussis) [ ] 유행성이하선염 바이러스(Mumps orthorubulavirus) [ ] 풍진 바이러스(Rubivirus rubellae) [ ] 폴리오바이러스(Poliovirus)	[ ] 수막구균(Neisseria meningitidis) [ ] b형헤모필루스인플루엔자균 (Haemophilus influenzae type b, Hib) [ ] 폐렴구균(Streptococcus pneumoniae) [ ] 나균(Mycobacterium leprae) ― 한센병 [ ] A군 베타 용혈성 연쇄구균 ― 성홍열 (Group A β-hemolytic Streptococci) [ ] 반코마이신내성황색포도알균 (Vancomycin-resistant Staphylococcus aureus) [ ] 카바페넴내성장내세균목 (Carbapenem-resistant Enterobacterales) [ ] E형간염 바이러스(Paslahepevirus balayani) [ ] 그 밖에 질병관리청장이 지정하는 감염병의 병원체 (종류: )
제3급 감염병 원인 병원체	[ ] Plasmodium속 원충([ ]P. vivax, [ ]P. ovale, [ ]P. malariae, [ ]P. falciparum, [ ]P. knowlesi) ― 말라리아
[ ] 파상풍균(Clostridium tetani) [ ] B형간염 바이러스(Hepatitis B virus) [ ] 일본뇌염 바이러스(Japanese encephalitis virus) [ ] C형간염 바이러스(Hepacivirus hominis) [ ] 병원성 레지오넬라균(Legionella species) [ ] 비브리오 패혈균(Vibrio vulnificus) [ ] 리케치아균(Rickettsia prowazekii) ― 발진티푸스 [ ] 리케치아균(Rickettsia typhi) ― 발진열 [ ] 쯔쯔가무시균(Orientia tsutsugamushi) [ ] 병원성 렙토스피라균(Leptospira interrogans 등) [ ] 브루셀라균(Brucella melitensis, B. abortus, B. suis, B. canis 등) [ ] 공수병 바이러스(Lyssavirus rabies) [ ] 한타바이러스 ― 신증후군출혈열 (Hantaan orthohantavirus, Seoul orthohantavirus)	[ ] 황열 바이러스(Yellow fever virus) [ ] 뎅기 바이러스(Dengue virus) [ ] 큐열균(Coxiella burnetii) [ ] 웨스트나일 바이러스(West Nile virus) [ ] 보렐리아속균 ― 라임병 (Borrelia burgdorferi, B. afzelii, B. garinii) [ ] 진드기매개뇌염 바이러스(Tick-borne encephalitis virus) [ ] 유비저균(Burkholderia pseudomallei) [ ] 치쿤구니야 바이러스(Chikungunya virus) [ ] 중증열성혈소판감소증후군 바이러스 ― SFTS (Dabie bandavirus) [ ] 지카바이러스(Zika virus) [ ] 매독균(Treponema pallidum) [ ] 그 밖에 질병관리청장이 지정하는 감염병의 병원체 (종류: )
[감염병 발생정보]
검체의뢰일	년 월 일	진단일	년 월 일	신고일	년 월 일
비 고
[검사기관]
기관번호	기관명	전화번호
기관 주소
진단 의사(검사자) 성명 (서명 또는 날인)	진단기관장 성명
[보건소 보고정보]
감염병환자등 신고여부	[ ] 네 [ ] 확인 중 [ ] 아니오(사유: )
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

다. 검체시험의뢰서

■ 질병관리청 시험의뢰규칙 [별지 제7호서식] <개정 2020. 9. 11.>

(      ) 검체시험의뢰서

처리기간

「질병관리청 시험검사 등에 관한 고시」에 따른 처리기간을 참고하시기 바랍니다.

의뢰기관

의료기관명

담당자 성명

담당자 연락처

주  소

(전화번호:                     )

(팩스번호:                     )

환자

성  명
(또는 관리번호)

생년월일

성  별

발병일

검체채취일

검체 종류(수량)

시험항목

검체 채취 구분
(1차 또는 2차)

담당의사소견서

담당의사：              (서명 또는 인)

「질병관리청 시험의뢰규칙」 제4조에 따라 위와 같이 시험을 의뢰합니다.

년         월         일

의뢰기관의 장     [인]

질병관리청장  귀하

※ 첨부자료

1. 검사대상물

2. 그 밖에 시험에 필요한 자료

유의사항

1. 의뢰인은 「의료법」에 따른 의료기관이어야 하며, 의료기관장의 직인을 날인합니다.

2. 의뢰기관의 전화번호는 결과회신이 가능한 번호로 기재하여 주시기 바랍니다.

3. 후천성면역결핍증(AIDS)의 경우, 환자의 성명 대신 관리번호를 기재하여 주시기 바랍니다.

4. 검체 종류(수량)란에는 검체의 종류와 종류별 수량을 함께 기재하여 주시기 바랍니다. [예: 혈액(2개)]

처리 절차

	의뢰서 작성	□	접수	□	시험ㆍ검사	□	결재	□	성적서 발급

의뢰인

질병관리청(담당부서)

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡]]

라. 역학조사서

[라-1] 홍역 역학조사서

조사자	성명	소속기관	연락처	신고일	연월일
				조사일	연월일
집단관리	집단사례명 * 집단관리시스템에 등록시 자동으로 연계			집단발생일	연월일

A. 인구학적 특성
성명		주민등록번호 (외국인등록번호)						성별/연령			연락처(본인)
								성별
		여권번호	주민번호 및 외국인등록번호가 없는 외국인인 경우	국적	○ 내국인 ○ 외국인 (국가명)			연령			보호자 (만 19세 미만 등)	성명
												연락처
감염병환자등 신고분류			○ 환자		○ 의사환자 (○ 추정)
주민등록주소
직업						상세직업
						소속기관명
						소속기관주소
집단(공동)생활* 유무 *숙식을 같이 하는 경우			○ 있음 ○ 없음
	시설명
관리주소(실거주지 등)			□ 주민등록주소지와 동일

B. 주요증상·징후
◆ 주요증상 여부	○ 있음 ○ 없음(무증상)
최초증상 발생일	연월일			최초증상 종류	_________
전신	□ 발열 ( ) ℃
피부계	□ 발진(rash)	(증상시작일) 연월일
		(형태) ○ 수포(vesicle) ○ 비수포
		(부위) □ 얼굴 □ 목 □ 몸통 □ 팔 □ 다리
호흡기계	□ 기침	□ 콧물
두경부, 눈, 귀, 코	□ 결막충혈	□ 구강내 병변 (Koplik's spot)
□ 기타 ( )

C. 병원체 검사
◆ 병원체 검사 여부		○ 있음 ○ 없음
차수	검체종류	검체 채취일	검체 접수일	결과 보고일		검사법	판정결과	추가정보
	○ 인두도말 ○ 비강도말 ○ 구인두도말 ○ 비인두도말 ○ 전혈 ○ 혈청 ○ 소변	연월일	연월일	연월일		○ 항체검사 ○ 유전자검출검사 ○ 배양검사	○ 양성 ○ 음성 ○ 진행중 ○ 미결정 ○ 의양성	○ 백신주 ○ 야생주 ○ 해당없음

D. 예방접종력
◆ 예방접종 여부	○ 있음 ○ 없음
백신명	대상 감염병	접종일		국외 접종국가	기록확인
		연월일		국가명(검색)	○ 예방접종시스템 ○ 본인/보호자진술 ○ 기타

E-1. 의료기관 이용			※ 증상발생 21일 이내
◆ 의료기관 이용 여부	○ 있음 ○ 없음
이용형태	의료기관명				의료기관 일시/기간
외 래 (○있음 ○ 없음))					방문일
응급실 (○있음 ○ 없음))					방문일
입 원 (○있음 ○ 없음))					입원일	퇴원일
	사용병실	시작일		종료일	비고
	□ 일반실(□ 격리)	연월일		연월일
	□ 중환자실(□ 격리)	연월일		연월일
	□ 음압격리실	연월일		연월일

E-2-1. 임상정보(임상경과기록_환자상태 및 경과기록)
조사시점의 상태	○ 생존 ○ 사망	사망일		연월일
환자 상태

E-2-5. 임상정보(합병증)
합병증 (○ 있음 ○ 없음))	합병증명	질환 상세내용	KCD
	□ 폐렴		B05.2, J17.1, J12, J15
	□ 중이염		H65~H67
	□ 기관지염		J18.0, J20, J40~J42
	□ 크룹		J05.0
	□ 급성뇌염		A86
	□ 경련		R25.2, R56.8
	□ 기타 (KCD검색)

G-1. 해외 방문력					※ 증상발생일 21일 전부터
◆ 해외 방문 여부			○ 있음 ○ 없음
출입국 정보	대한민국 출국일		연월일(시)	도착국가/공항명		국가명(검색)/공항명
	대한민국 입국일		연월일(시)	출발국가/공항명		국가명(검색)/공항명
		입국 교통수단	○ 항공 ○ 선박	항공편명/선박편명			좌석번호/주요 이용 위치
방문국 (여행국) 정보	국가명		지역, 도시명	방문 기간		방문 유형		비고
				연월일 ~ 연월일		○ 단독방문 ○ 2인 이상 동행 동행자수 : ( )

G-2. 선행 환자 및 유증상자			※ 증상발생일 21일 전부터
◆ 선행 환자 및 유증상자 접촉 유무		○ 있음(○ 국내 ○ 국외(국가명)) ○ 없음
	선행 환자 및 유증상자 상세 정보	감염병의 원인으로 추정되는 선행 환자 및 유증상자의 정보(성명, 상황 등)에 대해 기록

G-6. 위험요인(위험장소 및 활동)				※ 증상발생일 21일 전부터
◆ 위험장소 방문 및 위험활동 여부		○ 있음 ○ 없음
□ 해당 영역에서는 기숙학교, 보육시설, 요양시설, 의료기관, 복지시설, 교정시설 등을 공동시설로 분류합니다.
종류	구분	명칭	이용날짜		추정 감염지역		비고
□ 기숙학교/기숙사	○ 거주 ○ 방문 ○ 종사		연월일		□ 국내	주소
					□ 국외	국가명(도시명)
□ 보육시설	○ 거주 ○ 방문 ○ 종사		연월일		□ 국내	주소
					□ 국외	국가명(도시명)
□ 복지시설	○ 거주 ○ 방문 ○ 종사		연월일		□ 국내	주소
					□ 국외	국가명(도시명)
□ 요양시설	○ 거주 ○ 방문 ○ 종사		연월일		□ 국내	주소
					□ 국외	국가명(도시명)
□ 교정시설	○ 거주 ○ 방문 ○ 종사		연월일		□ 국내	주소
					□ 국외	국가명(도시명)
□ 의료기관	○ 거주 ○ 방문 ○ 종사		연월일		□ 국내	주소
					□ 국외	국가명(도시명)
◆ 기타 의심 감염원 노출

H-1. 접촉자 조사								※발진발생 4일 전부터 발진발생 4일 후
◆ 접촉자 유무			○ 있음 ○ 없음
◆ 접촉자 현황관리			○ 있음 ○ 없음
접촉자 수			총 ___명			접촉자 중 유증상자 수				총 ___명
특이사항
◆ 접촉자 상세 정보
성명	생년월일	성별		연락처	주소		관리대상 구분		예방접종력		접촉일시	모니터링 기간	임신 여부
	연월일	○ 남 ○ 여					○ 가족(동거인 포함) ○ 지인(친구 및 동료) ○ 보건의료인 ○ 요양시설(입소자 및 종사자 등) ○ 보육시설(원생 및 교사 등) ○ 학교(학생 및 교사 등) ○ 조리종사자 ○ 항공(승무원 및 탑승객 등) 관련 ○ 기타( )		○ 1차 ○ 2차 ○ 미접종		연월일	연월일 ∼ 연월일	○ 예 ○ 아니오

H-2. 접촉자 모니터링 결과				※최초조사 21일 후
◆ 접촉자 모니터링 진행 유무	○ 진행 ○ 해당없음(사유______________) ○ 진행불가(사유______________)
◆ 모니터링 현황 관리	☞ 모니터링 상세관리는 감염병의심자관리 메뉴의 접촉자관리 활용
모니터링 기간	연월일 ~ 연월일		모니터링 결과(환자 발생여부)			○ 예(___명) ○ 아니오
특이사항
◆ 모니터링 상세 기록
성명	생년월일	성별			증상		관리결과	비고
	연월일	○ 남 ○ 여			○ 이상있음 ○ 이상없음		○ 환자 ○ 의사환자 ○ 환자아님

P. 사례분류
사례 판정	추정감염경로	○ 해외유입 ○ 국내발생(해외유입관련) ○ 국내발생(토착발생) ○ 불분명(unknown)			추정 감염지역	○ 국내			주소
						○ 국외			국가명(도시명)
	질병관리청 사례판정 결과	○ 환자(Laboratory-confirmed)	○ 환자(Epidemiologically-linked)				○ 환자(Clinically compatible)
		○ 환자아님(Discarded)	○ 환자아님(Vaccine-associated)
		○ 판정보류(Pending)	○ 판정불가(Unknown)
		사례판정 위원회 의견 서술

Q. 종합의견
최종환자분류		○ 환자 ○ 의사환자 ○ 환자아님
보건소	종합의견	기관별 추정 감염경로, 특이사항, 애로사항 등 작성
시도	종합의견	기관별 추정 감염경로, 특이사항, 애로사항 등 작성
질병관리청	종합의견	기관별 추정 감염경로, 특이사항, 애로사항 등 작성

R. 추적조사		※최초조사 30일 후
◆ 추적검사 유무	○ 시행 ○ 미시행(사유: )
◆ 생존 여부	○ 생존 ○ 사망		사망일	연월일

[라-2] 추가 역학조사 사례(예)

A대학교 조사(4월 확진 환자 확인)

	조사대상	조사내용 및 방식	결과물
1	A대 학생 및 교직원 전체	∙ 2~3월 중에 발열 동반된 발진이 있었는지 메일/문자 발송을 통해 조사(내국인/외국인 모두 포함) ∙ A대 학생지원과 협조	∙ 과거 자발적 신고자 명단 (성명, 과, 소속, 연락처 포함)
2	A학과	∙ 확진환자가 발생한 A학과의 학생들 각각 개별적으로 증상 유무 재확인 ∙ 과대표, 학회실과 협조	∙ 최초발생 환자 동일과 유증상자 조사 명단
3	의무실	∙ 2~3월 일자별 의무실 진료 내역	∙ 일자별 진료내역(성명, 학번, 진단명)

의료기관 조사

	조사대상	조사내용 및 방식	결과물
1	A구, B구, C구 소재 1차(내과, 피부과, 이비인후과, 가정의학과) 및 2차 이상 의료기관	∙ 2~3월 중 특정 진단 코드로 (홍역, 풍진, 수두, 바이러스 발진) 진료 받은 18~25세의 환자 명수 ∙ 공문을 통해 조사양식으로 대상 의료기관에 보내고 결과 취합	∙ 하단 조사양식
2	A병원 (확진환자가 3.12 A병원을 방문한 경력이 있음)	∙ 3.12 입원/외래 환자 중 특정 진단 코드로 (홍역, 풍진, 수두, 바이러스 발진) 진료 받은 환자 내역	∙ 조건에 맞는 환자별 명단 (성명, 주민번호, 진료과, 진단코드 포함)

※ 의료기관별 조사 양식(예시)

병원명	질환명	2월		3월
		내국인	외국인	내국인	외국인
A병원	홍역	30	3	45	5
	풍진	10	1	15	2
	수두	2	0	5	1
	바이러스성 발진
A의원

A중･고등학교 조사

	조사대상	조사내용 및 방식	결과물
1	의무실	∙ 3월~5월10일까지 학생 및 교직원 병결 현황 ∙ 학교 보건실 또는 담당과에 협조 요청	∙ 하단 조사양식
2	A학생	∙ 노출추정기간(D-21~D-7) 일별 활동력 - 병원 방문력, 유사증상자 접촉력, A대 지인 유무 필수 확인	∙ 조사결과 파일
3	B학생, C학생, D학생, E학생	∙ 노출추정기간(D-21~D-7) 일별 활동력 - 병원 방문력, 유사증상자 접촉력, A대 지인 유무 필수 확인 - 학원, PC방, 노래방, 등 1시간 이상 체류한 장소 기록 ∙ D학생, E학생 전염기간(D-4~D+4) 일별 활동력 - 학원방문력, 1세 이하 유아 접촉여부 필수 확인 - 기타 1시간 이상 체류한 장소 기록	∙ 대상자별 일자별 활동력 조사결과 파일

※ A 중･고 학생 및 교직원 병결 현황 조사 양식(예시)

날짜	이름	학년	반	사유
3/3	홍길동	1	1	감기
3/4	이몽룡(교사)	1	2	장염

[라-3] 홍역 유행사례 역학조사 결과보고서

유행사례 역학조사 결과보고서

(감염병 명:                     )

□ 보고일:		□ 조사자(소속/성명):
□ 집단사례명:

□ 발생개요

● 발생개요(표): 발생신고 일시, 역학조사 일시, 발생 지역, 발생 장소, 조사디자인, 발생규모 (사례발병률, 환자발병률), 추정위험 노출일시, 최초환자 발생일시, 평균 잠복기, 원인병원체, 감염병 및 감염경로, 유행종결일자. 최종검사결과 통보일

※ 홍역, 풍진인 경우는 발진시작일 및 발열시작일 기재

● 초록(abstract): 시･도 및 중앙 역학조사반 결과보고서에 한함

1. 서론

● 유행인지 경위, 역학조사의 목적, 시･도(또는 중앙) 역학조사반 지도내용

2. 방법

● 역학조사반 구성 및 역할, 환례 정의, 조사디자인 선정 및 선정 이유, 조치사항, 통계프로그램

3. 결과

● 기술역학: 발병률, 주요 증상, 예방접종률, 유행곡선, 잠복기 및 위험노출시기, 실험실 검사 결과, 합병증 유무 및 종류, 위험요인, 사망여부 및 원인 등

● 분석역학: 통계분석결과(상대위험비, 오즈비 등)

● 기타 유행의 감염원 및 감염경로를 파악하기 위한 조사 활동 기술

4. 고찰 및 결론

● 역학적 연관성에 의해 원인병원체, 감염원, 감염경로 추정, 관련 사망여부 판단

● 감염병 관리조치, 조사의 제한점 제시

●  문헌 고찰(시･도 및 중앙역학조사반 결과보고서에 한함): 원저, 종설, 사례연구 등의 타 연구결과를 3개 이상 검토하여 해당 유행 역학조사 결론 도출의 근거 또는 참고로 기술

5. 참고문헌

● 참고문헌을 규정에 따라 기술

□ 별첨: 설문지

● 해당 역학조사에 추가로 사용한 사례조사서(양식) 및 설문지 등 첨부

마. 접촉자조사 상세양식

[마-1] 접촉자조사 상세양식

연번	접촉자	생년월일	성별	접촉자 구분	접촉 장소	최종 접촉일	모니터링 완료일	고위험군 여부
1	박ㅇㅇ	1980-01-01	여	의료기관 이용자	ㅇㅇ소아과	24.1.1	24.1.22	임신부
2								면역저하자
3								6개월미만

관할시도	관할 보건소	예방접종력				홍역과거력
		1차접종		2차접종
		접종여부	접종일	접종여부	접종일	여부	발생일
청주	흥덕구	접종	1990.2.1	접종	2000.2.1	없음

항체검사			임시예방접종			면역글로블린
검사 여부	검사일	검사 결과	접종여부	접종일1	접종일2	투여	투여일
미실시

증상		격리상태	모니터링
증상유무	증상 시작일		1일	2일	3일	4일	5일	6일	7일
있음	24.1.15	자가격리	없음	없음	없음	없음	있음
		병원격리
		격리대상아님

모니터링
8일	9일	10일	11일	12일	13일	14일	15일	16일

모니터링					의심 환자 여부	환자 신고 여부	조치 결과	비고
17일	18일	19일	20일	21일
					N	N		1.6일부터 발열

▶ 접촉자 구분

▶ 격리상태

1.자가격리

2.코호트격리

3.병원격리

4.격리대상아님

5.격리해제

▶ 고위험군

1.임신부

2.면역저하자

3.6개월 미만 영아

4.기타

▶ 예방접종

1.접종

2.미접종

3.모름

▶ 모니터링(21일간)

1.있음

2.없음

1.가족(동거인포함)

2.지인(친구 및 동료)

3.보건의료인

4.요양시설(입소자 및 종사자 등)

5.보육시설(원생 및 교사 등)

6.학교(학생 및 교사 등)

7.조리종사자

8.항공(승무원 및 탑승객 등) 관련

9.실험실종사자

10.장례조사자

11.의료기관 이용자(환자 및 보호자 등)

12.기타

[마-2] 소아 자택격리자 모니터링 시 확인사항

성 명		생년월일	년 월 일	전화번호

자택격리 준수 여부 확인 및 강조사항

격리준수 여부	1일째	2일째	3일째	4일째	5일째	6일째	7일째
외출
대중교통 이용
외부인 방문
* 감염전파 차단를 위해 외출, 대중교통이용, 외부인 방문을 금지하시기 바랍니다. * 격리준수가 잘 이루어지지 않은 경우 방문지, 방문자 확인

증상 확인	1일째	2일째	3일째	4일째	5일째	6일째	7일째
39.5℃ 이상 발열
호흡 악화
탈수
의식/경련
기타 증상
* 상기 증상에 해당 사항이 있을 경우 지정의료기관에 진료 의뢰 * 지정 의료기관 연락처 : 응급실 ( ) / 담당자 ( )

소아 관련 증상 세부사항 (해당사항이 아닐 경우 수분섭취 및 휴식 권고)

발열	해열제를 처방에 따라 복용해도 24시간 넘게 39.5℃ 이상의 발열이 지속됩니까? 5일 이상 38.0℃ 이상의 발열이 소실되지 않고 지속됩니까?
호흡 악화	숨쉬기 힘들어 합니까? (지속적으로 콧구멍을 벌렁거리거나 끙끙댐) 숨을 쉴 때 갈비뼈 주변이 함몰됩니까? 천명음 (높은 음조의 쌕쌕 소리)이 휴식상태에서 들립니까? 숨을 빠르게 쉽니까? (1세 이상 분당 40회 이상, 1세 미만 50회 이상)
탈수	거의 먹고 마시지 못하는 상태입니까? 소변을 거의 보지 않습니까?
의식/경련	경련이 있거나 잠만 자려고 합니까?
기타 증상	귀를 잡아 당기거나 귀에서 고름이 나왔습니까? 눈꼽이 심하게 낍니까? 설사 또는 구토가 심하거나 대변에 혈액이 있습니까?

[마-3] 기내 접촉자 관리 명단 양식(예)

00년 0월 0일, 항공편명 홍역확진자에 대한 기내접촉자명단
연번	구분 (승무원/ 승객)	국적	성명 (영문)	성명 (한글)	생년 월일	성별	여권 (비자)번호	탑승일	편명	좌석번호	도착지	주소 (국내 체류지)	연락처	고위험군여부*
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

* 6개월 미만의 모든 영아, 임신부, 면역저하자

바. 환자감시 일일상황 보고양식

홍역 집단발생 일일 상황보고

<20○○. ○. ○. 17:00 기준>

1. 환자, 접촉자 관리 및 감시현황

가. 환자 발생 현황

구분	의심환자 (a=b+c+d)	확진자(b)				검사 진행중(c)	환자아님(d)
		총계	자택격리	입원격리	격리해제
누적
금일

●	연령

구분	총계	0-5M	6-10M	11-15M	15M-3Y	4-6Y	7-10Y	11-20Y	21-30Y	31-40Y	40세 이상
누적
금일

●	직업

구분	총계	의료종사자*	원생	학생	회사원	군인	무직	기타
누적
금일

* 보건의료인을 포함하여 검사실, 방사선실, 응급실 안내요원 등 의료기관 내 모든 근무자를 의미

나. 환자-접촉자 관리

구분	접촉자(수)		검사현황(수)
	총 접촉자	감수성자	계	검사종류	진행중	양성	의양성	음성
#1 접촉자
#2
누계

2. 금일 조치사항

가. 의료기관

●

나. 보건소

●

다. 시･도/보건환경연구원/지원단

●

3. 향후 조치계획

●

* 시·군·구: 기초정보 획득 → 시·도: 정보 취합 → 질병관리청(권역별질병대응센터) 보고

사. 유증상자 통합 조사·분류표(예)

조사자	소속:		조사일	년 월 일
	성명:	연락처 :

1. 기초조사
이 름		성	이름	국적			주민등록번호 (외국인 등록번호, 여권번호 기입)
생년월일		년 월 일				성별		□ 남 □ 여
주 소						직업(직장명)
연락처	전화번호
	이메일주소
* 기초조사의 인적사항은 ‘건강상태질문서’의 인적사항으로 갈음할 수 있음

2. 여행력
최근 21일 동안의 여행력 (경유국 포함)	국 가	도 시	체류기간	경유	비고
			년 월 일 ~ 년 월 일
			년 월 일 ~ 년 월 일
			년 월 일 ~ 년 월 일
			년 월 일 ~ 년 월 일
			년 월 일 ~ 년 월 일

3. 임상양상
최초 증상 발생일	년 월 일			최초 발생 증상
약물복용 여부	□ 예(약물명: ) □ 아니오			현지 의료기관 방문여부		□예(방문사유: ) □ 아니오
증상 (현재 또는 최근 21일동안 증상여부 확인)	발열(37.5°C 이상)				□ 예 ( ℃)		□ 아니오
	기침				□ 예		□ 아니오
	구토				□ 예		□ 아니오
	가래				□ 예		□ 아니오
	숨가쁨				□ 예		□ 아니오
	오한 및 근육통				□ 예		□ 아니오
	복통 or 설사				□ 예		□ 아니오
	설사인 경우	양상	□ 물설사 □ 쌀뜨물 □ 점액성 □ 혈변
		기간	일, 회(가장 심할 때 하루 설사 횟수: 회)
	결막출혈 or 피부출혈				□ 예		□ 아니오
	소화기출혈				□ 예		□ 아니오
	탈수				□ 예		□ 아니오
	기타	( 소화기 증상 ) ( 비뇨기 증상 등 ) ( )

4. 위험요인
동물 접촉력	발병 감시기간 이내에 각종 동물(박쥐, 낙타, 가금류 등)과 접촉한 사실이 있습니까?	□ 예	□ 아니오	□ 모름
	접촉한 동물은 무엇입니까?	________________________
	동물을 접촉한 장소가 어디입니까?	________________________
환자 접촉력	발병 감시기간 이내에 다음 환자와 접촉한 사실이 있습니까?
	감염병 확진자	□ 예	□ 아니오	□ 모름
	감염병 의심 또는 추정환자	□ 예	□ 아니오	□ 모름
	기타 원인이 명확하게 밝혀지지 않은 급성호흡기 또는 바이러스출혈열 등 감염병증상으로 치료받은 자 또는 사망한 자	□ 예	□ 아니오	□ 모름
접촉자 조사	동행 여행객	□ 명
	동일 객실 이용자(선박 해당)	□ 명
	선실 방문자 및 접촉자 명단(가능한 특정하여 작성)	□ _____________________ □ _____________________ □ _____________________
	운송수단내 *방문 장소(가능한 시간과 장소 특정하여 작성) * 화장실 등	□ _____________________ □ _____________________ □ _____________________
기타사항	섭취음식	□ _____________________ □ _____________________ □ _____________________

5. 검역관 의견사항

6. 증상확인 동의서
□ 확진 시까지 격리 및 대기여부	□ 예 □ 아니오
□ 증상확인을 위한 검체(체액 등) 채취 여부	□ 예 □ 아니오
증상확인자 : 인
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아. 홍역 격리입원비 지원

[아-1] 홍역 격리입원비 지원 관련 양식

입원(격리)비용 신청서
접수보건소명		접수일자
신청인 (개인 또는 의료기관)	성명(의료기관명)	생년월일(사업자등록번호 및 대표자명)
전화번호	입원격리 대상자와의 관계(의료기관은 작성 생략)
주소
입원격리 대상자 정보	성명	생년월일
전화번호	국적
신고일자1)
주소
입원격리 세부사항	진단명
격리시작일		격리해제일
확진검사 확인일
입원․ 진료비	본인 부담금	원
비급여(외국인의 경우)	원
「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」제 65조(시･도가 부담할 경비) 4호 및 제69조의2(외국인의 비용 부담)에 따라 위와 같이 입원격리 비용을 신청합니다.
년 월 일
	신청인		(서명 또는 인)
특별자치도지사 또는 시장ㆍ군수ㆍ구청장 또는 질병관리청 귀하
제출 서류 2)
공통서류	의료기관이 발행한 영수증 및 진료비 상세내역 각 1부	□
2. 의사소견서 또는 진단서 1부 * 진단명, 격리시작일, 확진검사 확인일, 격리해제일이 명시되어야 함 ** ‘법정감염병 신고서’로 대체가능. 단, 홍역의 경우 발진시작일, 격리시작 및 해제일이 명시된 증빙자료 필요(응급기록, 진료기록 등)	□
3. 병원체 검출 결과가 기재된 검사결과서 각 1부 * 민간검사결과서, 보건환경연구원 병원체 검사결과서 등	□
입원격리 대상자(또는 보호자) 신청 시 제출서류	1. 입원격리 대상자와 본인과의 관계를 증명하는 서류 1부(신청인이 입원격리 대상자가 아닐 경우 제출)	□
2. 주민등록상 주소지 확인가능 서류 1부	□
3. 통장(계좌) 사본 1부	□
의료기관에서 신청 시 제출서류	1. 사업자등록증 1부 2. 사업자 통장(계좌) 사본 1부	□ □
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무 처리와 관련하여 담당 공무원이「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 특별자치도지사 또는 시장ㆍ군수ㆍ구청장 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다.
		신청인			(서명 또는 인)
작성방법
1) 「신고일자」는 의료기관이 보건소에 신고한 날짜로 입원격리 대상자(또는 보호자)가 신청하는 경우에는 생략합니다. 2) 신청서와 함께 제출한 서류는 오른쪽 네모박스에 √ 체크합니다.

[아-2] 사례별 홍역 격리입원비 지원기간(예)

●	사례 1 (발진 시작과 동시에 신고, 격리된 경우)

- 검사 음성 : 음성 확인과 동시에 격리해제 하며 전염기 동안 격리기간(D~D+3)인 4일 인정

- 검사 양성 : 전염기 동안 격리기간(D~D+4)인 5일 인정

●	사례 2 (발진 시작과 동시에 격리했으나, 신고가 지연된 경우)

- 신고가 늦어지더라도 지침에 따라 격리입원치료가 이루어진 경우 관련 비용 상환

* 확진자의 경우 격리기간이 늘어나더라도 홍역 전염기 동안 격리기간(D~D+4)만 인정

●	사례 3 (발진검사 결과 확인 후 신고된 경우)

- 검사 음성 : 검사결과 음성 확인 후 격리입원은 불필요하므로 지원불가

- 검사 양성 : 전염기 동안의 격리기간(D+3~D+4)인 2일 인정

●	사례 4 (발진 이전에 격리입원이 시작된 경우)

- 검사 음성 : 음성 확인과 동시에 격리해제 하며 전염기 동안 격리기간(D-3~D+2)인 6일 인정

- 검사 양성 : 전염기 동안 격리기간(D-3~D+4)인 8일 인정

●	사례 5 (전염기가 지난 이후 검사결과 확인 및 격리)

- 검사결과 양성이라 하더라도 전염기가 지났으면 격리입원이 불필요하므로 지원 불가

자. 월별 실험실 홍역 검사 실적 현황